1、德尔塔拉哥纳 嗜麦芽窄食假单胞菌 不动杆菌 MRSA 铜绿假单胞菌 甲氧西甲氧西林林万古霉素 万古霉素亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶 金葡球菌 肠球菌 不动杆菌 * * * * 铜绿假单胞菌 * * * * 0 20 60 100 80 40 外伤ICU外科ICU内科ICU 敏感率敏感率 (%)(%) Namias et al. J Trauma 2000;49:638645 病原体预测：同一医院不同的ICU 覆盖全部病原体意味着早 期的广覆盖 问题 耐药耐药 恰当治疗恰当治疗 降阶梯 观念的逻辑延伸 如果有效，应根据所在病区抗菌药物的 敏感性经验性选择初始的抗生素治疗方案 使用广谱抗生素覆
2、盖所有可能的病原体 在获得微生物检测结果后即时更换窄谱 抗生素 缩短抗生素疗程 降阶梯 抗生素的疗程 肠道细菌量 体内外细菌较人体细胞数 量多 人体细胞数：101015 体内外细菌数：1001015 抗生素并不能杀死全部细 菌 27例VAP病人-临床指标缓解 抗生素治疗天数 平均对数 CFU/mL -1 0 1 3 5 7 036915 抗生素治疗天数 白细胞计数 x 103/L 9 10 11 13 15 17 010 12 14 16 2 4 6 12 14 16 122468 Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375 抗生素
3、治疗疗程 PaO2:FiO2 ratio (KPa) 20 30 40 50 010 12 14 16 25 35 45 2468 抗生素治疗天数抗生素治疗天数 最高体温 (C) 37 38 40 010 12 14 16 39 2468 Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375 抗生素治疗疗程 27例VAP病人-临床指标缓解 l前瞻性的、随机的、多中心研究 l比较抗生素治疗短疗程（8天）和长疗程（15天）的疗效 l微生物学证实为VAP的病例（支气管镜检查、支气管肺泡灌 洗、防污染样本毛刷或combicath） l接受恰当的早期经
4、验性治疗 l第8天前双盲 l主要终末点（28天） l病死率 l肺部感染复发 l抗生素使用 抗生素治疗疗程 Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598 生存率 0102030405060 支气管镜检查后天数 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 15天 8天 Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598 抗生素治疗疗程 无差异无差异 CPIS 6 : “标准时间” vs. 3 天 环丙沙星 主要结果：ICU病死率相同 但是：ICU住院时间缩短，30天死亡率降低，耐药率 15 vs 35 评价: 研究规模小，病人低危 . 抗生素治
5、疗疗程 AJRCCM 2000:162: 505-11 总结疗程 l 缩短抗生素疗程成为国际趋势 l 假单胞菌所致VAP大概需要7-10天 l 葡萄球菌血症需要2-3周 l在我们单位很少使用超过7天多数为5天 l只有对感染源进行控制 总结及要点 以上资料表明，与以下几方面相比 ，正确正确选用抗生素可以挽救更多患者的 挽救更多患者的 生命生命： 总结 初始治疗正确 活化蛋白C 严格控制血糖 低流量吸氧 在脓毒血症时使用小剂量激素 混合静脉血氧监测 覆盖全部病原体意味着早 期的广覆盖 降阶梯 观念的逻辑延伸 如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏 感性经验性选择初始的抗生素治疗方案 使用广谱抗生素覆
6、盖所有可能的病原体 在获得微生物检测结果后即时更换窄谱抗 生素 缩短抗生素疗程 降阶梯 旧观念新观念 初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗 小剂量高性价比重拳猛击 低剂量=更少的副反应低给药剂量 耐药 长疗程2周很少超过7天 恶化 痊愈 优化院内感染的早期诊断和治疗 Go Hard Go Home THE END ! 括括、受 体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，ACEI和 ARBs应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。 儿童和青少年的高血压 n在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超 过该人群第95个百分点，即可诊断高血压 n首选生活方式干预，若反应不明显或血压水平较 高可给予药物治疗 n药
7、物选择与成人相似，通常须减量服用 n无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动 的理由 高血压急症和亚急症 n高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高 血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿 、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或 主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗 n高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 ，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药 联合治疗 选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 n潜在的有利影响 n噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质 脱失 n受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤 动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或 围手术期高血压
8、nCCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 n受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。 选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 n潜在的不利影响 n噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的 患者 n受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度 或度心脏传导阻滞 nACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕 妇 nACEI不适于有血管性水肿病史的患者 n醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症 提高患者对治疗方案依从性的策略 n情感交流可使医生赢得信任，有助于提高患者对 治疗的依从性和主动性 n医生在具体治疗过程中应考虑病人的文化信仰和 个体患者的态度. 顽固性高血压的诱因 n不正确的血压测量方法 n钠摄入过多
9、 n不充分的利尿剂治疗 n与药物相关的原因 n剂量不足 n药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药， 违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药） n非处方药（OTC）和中草药 n饮酒过多 n可确定原因的高血压 公共健康挑战和社区计划 n公共健康计划如降低食物的热卡、饱和脂肪和盐 的含量，增加社区和学校的体育锻炼等，有助于 降低整个人群血压水平，因此可间接降低高血压 的发病率、死亡率和危险因素 n这些公共健康方案为减少因干预、预防高血压及 合并症所支出的高额费用提供了契机 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation* JSP JSP的基本语法 常用标记 IBM WX-ETP 200
10、9 IBM Corporation2JSP* Agenda 1.静态页面or动态页面 2.应用程序体系结构 3.Web 应用程序目录结构 4.从servlet到jsp 5.first jsp 6.JSP运行架构及原理 7.JSP基本语法：注释、声明、表达式、程序段 8.标记 9.标记 10. JSP指令：include、page、taglib 11. JSP动作：、 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation3JSP* Objective 掌握Web 应用程序目录结构 掌握JSP运行架构 掌握JSP基本语法 掌握JSP指定及动作 能将以前所写的HTML转换为JSP IBM
11、WX-ETP 2009 IBM Corporation 静态页面or动态页面 为什么要等到客户请求页面的时候， 才让程序去构建结果呢？为 什么不将网页提前做好呢？ 是的，预先建立的文档可以满足客户的许多请求，服务器无需调 用servlet就可以处理这些请求。然而，许多情况下静态的结果不能 满足要求，我们需要针对每个请求生成一个页面。实时构建网页 的理由有很多种： 1.网页基于客户发送的数据。 例如，搜索引擎生成的页面都要针对特定的用户请求而生成。在 没有读取到用户提交的数据之前，我们不知道应该显示什么。用 户提交两种类型的数据：显式（即HTML表单的数据）和隐式（即 HTTP请求的报头）。两种
12、输入都可用来构建输出页面。基于 cookie值针对具体用户构建的页面情况尤其普遍。 4*JSP IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 静态页面or动态页面 2.网页由频繁改变的数据导出。 如果页面需要根据每个具体的请求做出相应的更改，当然需要在请求发 生时构建响应。但是，如果页面周期性地改变，我们可以用两种方式来 处理它：周期性地在服务器上构建新的网页（与客户请求无关），或者 仅仅在用户请求该页面时再构建。具体应该采用哪种方式要依具体情况 而定，但后一种方式常常更为方便，因为它只需简单地等待用户的请求 。例如，天气预报或新闻网站可能会动态地构建页面，也有可能会返回 之
13、前构建的页面（如果它还是最新的话）。 3.网页中使用了来自公司数据库或其他服务器端数据源的信息。 如果数据存储在数据库中，那么，即使客户端使用动态Web内容，比如 applet，我们依旧需要执行服务器端处理。想像以下，如果一个搜索引 擎网站完全使用applet，那么用户将会看到：正在下载50TB的applet， 请等待！这种情况下，我们需要与服务器进行会话。从客户端到Web层 再到数据库（三层结构），要比从applet直接到数据库（两层结构）更 灵活，也更安全。 5*JSP IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 6 应用程序体系结构 软件应用程序组件 -表示逻辑 -业
14、务逻辑 -数据存取逻辑 体系结构的类型 -一层 -二层 -三层 数据存取 业务 表示 数据存取 业务 表示 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation7 Web 应用程序体系结构 Web 应用程序使用三层体系结构 表示层 客户端 业务层 Web 服务器 数据库 数据层 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation8 Web 应用程序目录结构 Web 应用程序 HTML 文件 图像 Servlet JSP 页面 JavaBean Jar 文件 Applet 标签文件 标签库描述符文件 部署描述器 .war 文件 文档根目录 Web 应用程序目录结构 文档根目
15、录 静态文件(html, images)WEB-INF JSP 类库标签 .tld, web.xml IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 从servlet到jsp 9 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation first jsp 现场演示如何在Eclipse中创建并运行JSP 详细请参考文档在Eclipse中创建并运行JSP.xls 10 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 从servlet到jsp JSP-Java Server Pages 1.拥有servlet的特性与优点(本身就是一个servlet) 2.直接
16、在HTML中内嵌JSP代码 3.只有当客户端第一次请求JSP时，才需要将其转换、 编译Servlet代码 优点: 1.优良的性能优于PHP，ASP 2.平台无关性操作系统无关，Web服务器无关 3.可扩展性 tag的扩展机制，简化页面开发 11 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 从servlet到jsp jsp在被第1次访问的时候会别转义编译成类servlet 也可以说jsp就是 一个servlet 2者的区别： jsp是html中内嵌java代码； jsp侧重于显示；servlet侧重于控制逻辑 java web 开发主要有二种模式: 模式一: jsp + ja
17、vaBean 模式二: Jsp + Servlet + JavaBean (MVC模式) jsp是为简化servlet而发展出来的技术, jsp都会被编译成servlet类 jsp侧重表现形式 也就是所谓的View Servlet主要表现在控制(Controller) 12 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation JSP运行架构 13 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation JSP 页面元素 1414 静态内容 指 令 表达式 Scriptlet JSP 页面 HTML静态文本 以“ ” 结束。比如： 声 明 动作 以“jsp: 动作名 ” 开始
18、，以“ ” 结束，比如： 注释 14 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 注释 JSP中的注释 1.用户可以看到的注释;符号:.用户可以看到指的是用户可以通过 浏览器的“查看-源文件”看到注释的内容。(并不是直接显示在页面上) 。 2.用户看不到的注释;符号:这类注释主要是面向程序员的注释 .方便程序员了解和更新程序代码. 注释的用途主要有两个： 1.代码的可读性和可维护性 2.方便程序员进行jsp页面的调试。一般用来进行调试,应为你可 以在注释内部加入EL（表达式），从而到运行页面点击浏览器:查看- 源代码查看表达式的结果。用不能达到这个目的,因为这个 注释下的内
19、容无法在浏览器中查看。 Eg:5.jsp 15 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation JSP 脚本元素 16 JSP 脚本元素 表达式Scriptlet声明 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 表达式 表达式的概念 表达式是对数据的表示，系统将其作为一个值进行计算和显示 表达式在JSP页面中的表现形式 Eg: 1.jsp 17 表达式 PI的值是： 100,99的最大值是 : 100,99的最小值是 : 3+2-5 结果是: (3+2)=5 结果是: (3+2)!=5 结果是: IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation
20、 JSP Scriptlet JSP Scriptlet就是在JSP页面里嵌入一段Java代码 JSP Scriptlet在JSP页面中的表现形式 Eg: 2.jsp 18 以三角形形式打印数字 % for(int i=1,j=1;i IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation JSP 声明 JSP声明就是在JSP页面中声明Java方法或变量等 JSP声明在JSP页面中的表现形式 Eg: 3.jsp 19 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 标记 、标记 标记 与HTML中作用类似，它将告诉 浏览器如何显示表单以及如何 提交表单。 基本语法： G
21、ET与POST的区别 标记 与HTML中作用类似，用来存储 和捕获表单数据。 基本语法： 20 Eg:6.jsp、7.jsp IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation JSP 指令 21 JSP 指令 pageincludetaglib JSP 指令的语法为: IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation page 指令 page 指令用于设置 JSP 页面的属性 22 page 指令属性 languageimportbuffererrorPageisErrorPage IBM WX-ETP 2009 IBM 通过对社区内人群、文化教育、风俗习惯、生活
22、方式、社会特征等一系列与健康有关的因素进行全面方式、社会特征等一系列与健康有关的因素进行全面 深入地调查研究，并在此基础上做出社会诊断、提出深入地调查研究，并在此基础上做出社会诊断、提出 社会处方及实施社区卫生保健计划，并对社区卫生保社会处方及实施社区卫生保健计划，并对社区卫生保 健方案的实施过程进行检查评价的过程。健方案的实施过程进行检查评价的过程。 n 社区卫生保健的产生社区卫生保健的产生 自从人类进入自从人类进入1919世纪以来，随同社会的世纪以来，随同社会的 迅速发展，公共卫生事业有了巨大的进步，它迅速发展，公共卫生事业有了巨大的进步，它 以开展环境卫生和公共预防工作为重点，承担以开展
23、环境卫生和公共预防工作为重点，承担 起对社会的群体健康提供保护和承担责任的职起对社会的群体健康提供保护和承担责任的职 责。到责。到2020世纪时，公共卫生工作的重点逐渐世纪时，公共卫生工作的重点逐渐 向社区方向倾斜，它不仅强调突出社区的特点向社区方向倾斜，它不仅强调突出社区的特点 和保健要求，而且强调社区对其全体成员健康和保健要求，而且强调社区对其全体成员健康 应负有主要的保护责任。从此，社区卫生保健应负有主要的保护责任。从此，社区卫生保健 作为一种新生事物，不仅越来越受到世人的关作为一种新生事物，不仅越来越受到世人的关 注，而且获得了显著的发展。注，而且获得了显著的发展。 n 社区卫生保健的
24、意义社区卫生保健的意义 医学模式的转变，要求卫生服务必须从单纯医疗型医学模式的转变，要求卫生服务必须从单纯医疗型 扩大为医疗预防保健型，社区卫生保健适应了这种趋势，扩大为医疗预防保健型，社区卫生保健适应了这种趋势， 通过综合预防的措施，对社区人群开展防病治病、健康教通过综合预防的措施，对社区人群开展防病治病、健康教 育、增进健康的卫生服务工作，从而达到改善社区卫生状育、增进健康的卫生服务工作，从而达到改善社区卫生状 况、提高社区人群健康水平的目的。况、提高社区人群健康水平的目的。 社区卫生保健的服务对象面向社区全体成员，提供社区卫生保健的服务对象面向社区全体成员，提供 等同的卫生保健服务，充分
25、体现了等同的卫生保健服务，充分体现了“ “人人参与、人人健康人人参与、人人健康” ” 的原则。的原则。 社区卫生保健适合我国国情。社区卫生保健适合我国国情。 社区保健融医疗、预防、康复于一体，充分调动人社区保健融医疗、预防、康复于一体，充分调动人 们主动参与的积极性，可望以较少的卫生投入，使社区人们主动参与的积极性，可望以较少的卫生投入，使社区人 群的健康状况得到普遍提高。群的健康状况得到普遍提高。 营养与健康档案建立和管理 社区居民个人健康档案是记录有关社区社区居民个人健康档案是记录有关社区 居民健康资料的系统文件，包括病史记录、健康居民健康资料的系统文件，包括病史记录、健康 检查记录、保健
26、卡以及个人和家庭的一般情况记检查记录、保健卡以及个人和家庭的一般情况记 录等。录等。 建立科学、完整、系统的个人健康档案建立科学、完整、系统的个人健康档案 ，是掌握社区居民健康状况的基础工作，可为居，是掌握社区居民健康状况的基础工作，可为居 民享受到连续性、综合性、协调性的高质量卫生民享受到连续性、综合性、协调性的高质量卫生 保健服务提供重要的依据。保健服务提供重要的依据。 一、个人健康档案的建立 （一）建立个人健康档案的主要内容 内容包括内容包括： 个人健康问题记录：由基本资料、问题个人健康问题记录：由基本资料、问题 目录目录 问题描述、病情流程表等组成。问题描述、病情流程表等组成。 周期性
27、健康检查记录：是指运用格式化周期性健康检查记录：是指运用格式化 的健的健 康体检表针对不同年龄、性别而进行的进行康体检表针对不同年龄、性别而进行的进行 周期周期 性健康检查的结果记录。性健康检查的结果记录。 个人健康问题记录个人健康问题记录基本资料基本资料 n n 人口学资料：包括年龄、性别、教育程度、职业、婚人口学资料：包括年龄、性别、教育程度、职业、婚 姻状况、民族、家庭关系、社会经济状况、宗教信仰、姻状况、民族、家庭关系、社会经济状况、宗教信仰、 身份证号码及家庭住址等。身份证号码及家庭住址等。 n n 健康行为资料：包括吸烟、酗酒、滥用药物、饮食习健康行为资料：包括吸烟、酗酒、滥用药物
28、、饮食习 惯、运动、精神状态评价等。惯、运动、精神状态评价等。 n n 生物学基础资料：指体重、血压等指标。生物学基础资料：指体重、血压等指标。 n n 临床资料：如主诉、现病史、过去史、家族史、个人临床资料：如主诉、现病史、过去史、家族史、个人 史（药物过敏，月经生育史等）、各种检查结果、心理史（药物过敏，月经生育史等）、各种检查结果、心理 评估等资料。评估等资料。 个人健康问题记录问题目录 所记录的问题指的是过去影响过、现在正在影响或将来还所记录的问题指的是过去影响过、现在正在影响或将来还 要影响病人健康的异常情况。要影响病人健康的异常情况。 可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症
29、状、可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、 体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题 （如失业、丧偶等）。（如失业、丧偶等）。 问题目录常以表格形式记录，将确认后的问题按发生的时问题目录常以表格形式记录，将确认后的问题按发生的时 间顺序逐一编号记入表中。分主要问题目录和暂时性问题目录，间顺序逐一编号记入表中。分主要问题目录和暂时性问题目录， 前者多指慢性问题以及尚未解决的问题后者只列出急性问题。问前者多指慢性问题以及尚未解决的问题后者只列出急性问题。问 题目录常置于健康档案之首，以使医生对病人的情况一目了然。题
30、目录常置于健康档案之首，以使医生对病人的情况一目了然。 主要 目 序号生日 期 日 期 名 称 解决日期 185.291.7.2高血 290.1291.7.2偶 391.591.10.3血栓 性 目 序号 名称生日 期 就日 期 理及果 1踝关扭 91.2.691.2.7敷，治愈 2急性痢疾91.6.791.6.8肌注大霉素，治愈 个人健康问题记录个人健康问题记录 问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录 问题描述即将问题表中的每一问题依序号顺序逐一以问题描述即将问题表中的每一问题依序号顺序逐一以“ “S-O-A-S-O-A- P P ” ”的形式进行描述。的形式进行描述。 S S ：代表病人的主观资料：代表病人的主观资料(subjective data)(subjective data)，如病人的主诉、症
个人主页