苏工伤申字[ ]第号 .doc
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1、苏工伤申字 第 号 工 伤 认 定 申 请 表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 人力资源和社会保障部 制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在首页申请人名称处加盖公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4、首次诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初 诊时间填写(附病历) 。 5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危 害时间按实际接触时间填写。 6、受伤害经过简述,应写明事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤
2、害原因以 及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结 果。 7、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出 具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病 诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书) ;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之 间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (1)职工死亡的,提交死亡证明; (2)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安部门的证明或人民法院的判决书; (3)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客
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- 苏工伤申字 第号 工伤