PICCSZ-IV-LPB-012 版号:C .doc
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1、保险索赔申请书 PICCSZ-IV-LPB-012 版号:C 下表请下载打印填写,填写说明如下:下表请下载打印填写,填写说明如下: 1、只需填写标有红色只需填写标有红色“填写填写”的栏目,其余不用填写;的栏目,其余不用填写; 2、被被 保保 险险 人:信用卡持卡人本人姓名;人:信用卡持卡人本人姓名; 3、出出 险险 时时 间:疾病首次确诊时间;间:疾病首次确诊时间; 4、出出 险险 地地 点:疾病首次确诊医院;点:疾病首次确诊医院; 5、报案人姓名及电话:与保险公司联系的人和电话;报案人姓名及电话:与保险公司联系的人和电话; 6、受伤人员名称:信用卡持卡人本人姓名;受伤人员名称:信用卡持卡人本
2、人姓名; 7、索赔事由(请叙述事故经过和情况):如实填写;索赔事由(请叙述事故经过和情况):如实填写; 8、收款人:信用卡持卡人本人姓名;收款人:信用卡持卡人本人姓名; 9、帐号:中信信用卡卡号;帐号:中信信用卡卡号; 10、开户银行:办理信用卡的当地分行开户银行:办理信用卡的当地分行/ /支行,如不明确可拨打中支行,如不明确可拨打中 信信用卡客服电话信信用卡客服电话 40088955584008895558 咨询;咨询; 11、手机号:希望与保险公司联系的人的手机号;手机号:希望与保险公司联系的人的手机号; 12、受益人(法定监护人)签章:信用卡持卡人的法定继承人使受益人(法定监护人)签章:
3、信用卡持卡人的法定继承人使 用签字笔签署。用签字笔签署。 保险索赔申请书 被 保 险 人填写保 单 号 码 保 险 险 别航空意外保险保 险 期 限 出 险 时 间填写 年 月 日出 险 地 点填写 报案人姓名及电话填写受伤人员名称填写 索赔事由(请叙述事故经过和情况): 填写 本人(单位)同意中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司将赔款直接划入下列帐户: 收款人: 填写 帐号: 填写 开户银行: 填写 银行 市 (县) 支行 请您留下联系人的手机号码,便于我司短信告知您相关的理赔信息,为您提供更为周全的理赔服务。 手机号: 填写 客 户 填 写 本被保险人声明:保证填写内容及本人提供的一切
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