山东省复学复工人员健康申报.doc
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1、附件1山东省复学复工人员健康申报申报人员填写以下内容:(请如实填报,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究责任)姓名: 性别: 男 女 出生日期:身份证号码:手机号码:过去14天内居住地址:(如有几处,据实填写) 户籍地址: 居住证地址(如有): 出行到省内 出行到省外目的地: 省 市 县(市、区) 乡镇(街道) 村(小区) (门牌号)出行日期: 年 月 日交通工具: 火车 车次 座位号 飞机 航班号 自驾 其他:(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者:是 否(2)14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者: 是 否(3)14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状:是
2、否(5)14天内是否到过山东以外地区: 是 否(6)14天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史:是 否(7)14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史:是 否(8)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区(村)报告:是 否(9)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动: 是 否以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任或相应后果。申报人(签字): 2020年 月 日社区疫情防控小组填写以下内容(10)体温( ),体温是否正常:是 否(11)申报人是否连续14天居住在该社区(村): 是 否(12)申报人当前是否属于隔离观察人员:是 否(13)申报人是否适宜出行: 是 否 经办人签字: 2020 年 月 日社区(村)名称(盖章):(此表由社区防控小组留存至疫情解除后30天) 1
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