Using the book.doc
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1、抗凝血酶水平下降,激活冠状动脉狭窄部位凝血,引发心肌缺血事件发作。患者在心肌缺血基础上诱发心衰发作。如果纠正心肌缺血情况,心功能会得到改善。因此对本患者的治疗,主要是降低心肌耗氧,降低交感神经活性,扩张冠脉,改善缺血心肌的灌注,改善心功能等。3入院后部分医嘱阿司匹林肠溶片 0.1g,每日1次琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg,早上1次单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg,每晚1次0.9%NS250ml +硝酸异山梨酯10mg +门冬氨酸钾镁40ml,静滴,每日1次4用药方案分析由于该患者病情较为复杂,还涉及其它病症的临床药物治疗问题,因此用药品种较多。本案例中主要分析与冠心病治疗有关的用药方案。
2、(1)美托洛尔属于受体阻滞剂,该药可降低交感神经活性,减慢心率,延长心室舒张期,增加缺血心肌的供血。琥珀酸美托洛尔的缓释剂型,由微囊化的颗粒组成,以几乎恒定的速度释放约20小时。该剂型的血药浓度平稳,作用超过24小时。 可以一日一次给药。也可以分两次加强。(2)每晚给予硝酸酯类50 mg,硝酸酯类药物可扩张静脉、动脉,降低前后负荷,降低心肌耗氧,预防心肌缺血事件的发生。缓释制剂作用时间可达到12h,每晚给予一次,作用时间可以覆盖至每天早晨患者发作。(3)阿司匹林肠溶片为环氧酶抑制剂,每天1次阿司匹林(0.1g)足以维持对血小板血栓素A2(TXA2)生成的抑制,从而抑制血小板粘附、聚集,阻抑血栓
3、的形成,预防其因血小板聚集引起的心肌缺血的发作。5用药方案的调整经治疗2日后,仍然在晨起发作,发作时BP 100/65 mmHg,心率89次/分,药师提的用药建议是:美托洛尔缓释片加量;阿司匹林肠溶片0.1g,每晚1次。用药方案调整的原因是:(1)原医嘱中每日23.75mg的美托洛尔和每晚50mg的硝酸酯类药物,仍不能控制早晨缺血的发作。可考虑适当增加美托洛尔加量(23.75mg增至35.625mg),进一步降低晨起时的心率,降低心肌氧耗。(2)肠溶型的阿司匹林服用后需34小时才能达到血药浓度高峰。加之夜间人体活动少,血液黏稠,血小板易于聚集,可调整为晚上用药。目前关于阿司匹林究竟早上吃好还是
4、晚上吃好,目前意见尚不统一。6病情转归按照药师所提建议,美托洛尔的用量调整为琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg,早晚各1次。阿司匹林改为晚间服用。患者在此方案的治疗下,病情稳定,心率控制在安静状态下65-76次/分左右,病情稳定后出院。未再有入院前的症状发作。案例二患者*,66岁,男性,因“发作性胸痛,胸闷30余天”入院。患者于一个月前无明显诱因每日清晨发作心前区痛,伴出汗,持续1015分,口服硝酸甘油5分钟左右可缓解。于当地医院就诊,具体治疗不详。入院时血压 150/90mmHg,心率70次/分。动态心电图显示胸痛发作时心电图、 、 aVF导联,ST明显抬高,V5、V6导联T波高耸。既往无高
5、血压病,糖尿病病史,无家族性遗传性病史。1入院诊断:冠心病 不稳定性心绞痛(变异性心绞痛)。2入院后给予药物强化治疗:阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素-抗凝抗血小板聚集;他汀类-调脂,稳定斑块;硝酸酯类-扩张冠状动脉;地尔硫卓-减慢心率,降低心肌耗氧,同时扩张冠脉,增加缺血心肌灌注。3未使用受体阻滞剂的原因(1)患者发病多在早晨发作,发作时心电图一过性ST抬高,考虑病人为变异性心绞痛。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因。(2)冠状动脉对外界的刺激会比较敏感,如果使用受体阻滞剂,阻滞受体后,会使血管中的受体占优势,即受体的缩血管作用占优势,这样血管可能会因受体的缩血管作用而
6、发生痉挛,而使心肌缺血,加重患者的心绞痛。故使用地尔硫卓减慢心率,降低心肌耗氧的同时,扩张冠脉,改善缺血心肌的灌注。起到缓解心绞痛的作用。案例三患者*,76岁,男性,因“阵发性心慌,胸闷18月余,加重1天”入院。患者18月前因劳累而出现心慌,为心前区心跳杂乱不适感,并伴胸闷,无胸痛,头痛,头晕等症状,未治疗,休息约2-3小时方缓解。之后心慌多次发作,多于劳累,情绪激动后发作,每次持续半小时至1小时不等,休息一段时间可缓解。患者于2006年12月27日至2007年1月9日,曾诊断为“陈旧性前壁心肌梗死,快速房颤”在心内科住院,给予抗凝抗栓、降压、控制心室率、降低心肌耗氧和调脂稳定斑块治疗后好转出
7、院。出院后坚持服用药物,一天前因情绪激动后出现心慌,并伴有胸闷,为心前区心跳杂乱感,无胸痛,头痛,头晕等,门诊以“冠心病,陈旧性心肌梗死,持续性心房纤颤”收入院。患者既往有高血压病史11年,最高190/115mmHg,服用药物控制在130/70mmHg左右,于1988年和1996年两次因“急性心肌梗死”入院,具体病变血管情况不详。平时服用阿司匹林,单硝酸异山梨酯片,盐酸曲美地嗪片,硝苯地平控释片,酒石酸美托洛尔等药物。前列腺增生病史7年,服用前列康治疗,效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上,但未确诊糖尿病。入院时血压145/80mmHg,心室率90次/分。心电图:心房纤颤。1入院诊断:
8、冠心病 陈旧性前壁心肌梗死稳定性心绞痛心律失常持久性心房纤颤高血压病(3级,极高危)前列腺增生2型糖尿病2入院后医嘱华法林钠片2.5mg,,1次/天,口服;酒石酸美托洛尔片25mg, 2次/天,口服;其他降压、调脂等治疗。3用药分析本案例属于房颤用药与抗凝用药(1)酒石酸美托洛尔片该药属于受体阻滞剂。使用受体阻滞剂主要是控制房颤患者活动状态的心室率,目标控制在90-110次/分。能竞争性阻滞受体,使心脏正常自律性下降,当交感神经明显兴奋如运动及紧张状态时,抑制窦性心律的升高。阻滞剂可明显提高心室致颤的阈值,对于此患者(曾发生两次心肌梗死)是良好的保护药。由于患者动态心电图示夜间有2.2S的长间
9、隙,故选用美托洛尔平片,避免夜间心率降低太慢引起传导阻滞。(2)选用华法林钠抗凝的原因慢性房颤患者有较高的栓塞发生率,过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病老年患者(75岁)、左心房扩大和冠心病等发生栓塞的危险性更大,均应长期抗凝治疗。可选择的药物有阿司匹林和华法林钠,可参照CHADS2积分进行选择。关于CHADS2积分,是指既往有脑卒中或过性脑缺血,积2分;年龄(75岁)积1分;高血压积1分;糖尿病积1分;心衰积1分。当患者积分2分时,选用华法林钠;当患者积分1分时,选用阿司匹林。此患者有高血压病糖尿病且年龄76岁,CHADS2积分为3分,故选用华法林钠抗凝。4用药后的临床监测(1)心率的监
10、测。经常测病人的心室率。没有心衰时应用美托洛尔控制心率,静息状态下心室率控制在60-80次/分,运动状态下心室率控制在90-110次/分。(2)华法林钠的合理应用与监测华法林钠是国内外最常用的长效抗凝药,但其治疗窗窄,用药过量可导致出血,严重者将危及生命;而用药不足则发生血栓栓塞,使抗凝治疗失败。同时,华法林用药的个体差异很大,并且影响其疗效的因素很多,需要及时进行监测以调整用药剂量。该药作为一种间接抗凝药,是通过抑制肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子、和而发挥抗凝作用。凝血因子、和的半衰期分别为6、2030、4572和60小时。因此,华法林口服需经2-7天出现抗凝活性;停药后以上各凝血因子的合
11、成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。服用华法林钠后,需及时检测凝血酶原时间(PT),并根据检测结果调整用药剂量。PT检测是在体外将类似组织因子的试剂(包括Ca2+离子)加入到血浆中(不含组织因子和Ca2+),启动外源性凝血系统,观察血浆凝固的时间,此时间(PT)代表的是血浆外源性凝血系统的活性。由于PT检测过程中使用的试剂的促凝活性不同,因此同一份血浆使用不同试剂检测,得出的PT值不同,无法进行比较。临床使用标准化了的PT,即国际标准化比值(INR)来调整华法林的用药剂量。通过用药,使INR维持在2.03.0之间。由于华法林用药后影响疗效的因素很多,应该加强对患者的用药教育,使他们
12、认识到可能影响疗效的因素,提高用药安全性和依从性。Unit 1 How do you go there ?(第一课时)教学内容:A Lets learn Lets play Lets try教学目标:1、 学会Lets learn部分的几个新单词。2、 会熟练运用How do you .?进行问话。教学重点难点:新单词的学习。教学准备:单词卡片、录音机和磁带教学过程:1、新课准备音标拼读练习。2、导入新课(1) 在黑板上画一辆自行车。引出by bike-I go to school by bike.I go to school on foot.I go to school by bus.I g
13、o to Shanghai by plane.I go to Taiwan by ship.I go to Shanghai by train.Do you know Subway”? 引出Subway,in Shanghai, many people go to work by subway, because its cheap and convenient.(2) 利用上面的句子编一首chant.(3) 各种形式读chant(4) 老师不失时机地提出问题:How do you go to school?引导学生利用学过的句子回答。3、练习(1) 听录音。(2) 出示单词卡片,让学生根据单词
14、卡片组织对话。4、作业(1) 英语作业本。第(2)课时教学内容:Lets talk C部分Lets sing Task time教学目标:1、 能听、说、读、写四会掌握句子:How do you go to school? Usually I go to school on foot. Sometimes I go by bike. 并能在情景中正确运用。2、能够表述自己以何种方式上学并简单陈述原因。教学重点难点:重点:听、说、读、写句型: How do you go to school? Usually/Sometimes I go by难点: 学生书写四会句子并能简单陈述选择某种交通方式上
15、学的原因教学准备:单词卡片、录音机和磁带教学过程:1、热身(1)复习上一课时对话(2)放Lets sing 的歌曲2、预习(1)教师出示单词卡片,提问:How do you go to school?(2)做Lets try的题目。3、新课呈现Lets talk教师提问学生,通过体温,一步步地呈现课文内容。并在黑板上重点板书以下单词:near (由此引出far) ususlly sometimes (由此引出 never often)四会句子的书写(教师在课前准备四会单词的打乱词卡)让学生把打乱的词卡的顺序排列整齐。Group work教师让学生四人一组,通过提问:How do you go
16、to school?了解同学用何种交通方式上学,并鼓励学生简单阐述原因,如:My home is near. Its fast. Its cheap. Its good exercise2、 巩固和延伸(1)完成作业本中的练习。(2)完成抄写本中四会句子的书写作业。第(3)课时教学内容:A Lets read C Good to know Pronunciation 教学目标:1、 能够充分理解并正确朗读对话,能完成文后回答问题的练习2、 能够了解辅音/p/ /b/ /t/ /d/ 与元音/i:/ /i/的发音规则,并能读出相关例词3、了解Good to know部分的内容,能够辨认常见的交通
17、标志。教学重点难点:重点:学生能够充分理解并正确朗读对话。难点: 如何指引他人在不同地点换用不同的交通工具到达某一目的地。教学准备:录音机及磁带教学过程:1、热身教师放C Lets sing部分的录音,学生跟唱。2、预习学生之间围绕话题组织对话。3、新课呈现 Lets read(1)“最佳路线”活动教师用简笔画呈现两个情境:Bob家住在山上,山脚有一条河,河对岸有公交车站通向学校。 May家离学校很远,家附近有个地铁站,她的学校附近虽然没有地铁站,但有一条公路直通地铁站。根据这种情况,让学生看图设计最佳上学路线,注意连词first next then 的运用。请同学来说说他们的路线。(2)朗读
18、课文对话(3)完成课后习题(4)分角色完成对话。(5)放课文录音。Pronunciation(1)教师先让学生听录音、认音标,再试读例词。(2)让学生试着将课本上的单词和图片连线。第(4)课时教学内容:B Lets learn Lets play教学目标:1、 能够听、说、认读以下短语:Stop at a red light . Wait at a yellow light. Go at a green light2、 2、能够听、说、读、写短语和单词:stop wait traffic lights traffic rules3、能够了解基本的交通规则,即红、黄、绿灯的功能,并能根据英文指令
19、做动作。教学重点难点:重点:掌握四会短语和单词。难点: 书写短语traffic light , traffic rule 和理解动词stop wait的含义。教学准备:准备兔子舞的音乐和录音机 录音带及教学挂图。教学过程:1、热身“兔子舞”游戏2、预习(1)师生一起吟唱Let chant的歌谣。(2)从歌谣中引出how do you go to school?让学生根据自己的实际情况来作答。3、新课呈现Lets learn(1)教师引导学生做游戏:红绿灯 教师先用中文和学生做,接下去引出英文red light , green light, yellow light, stop wait go(
20、2)练习游戏练习拼读单词比赛(3)请小老师来领读单词。(4)由traffic light 引出every country have the same traffic light:There are red yellow green. Red means stop , green means go , yellow means wait.(5)要求学生试着复述老师说过的话。4、作业 完成作业本中的作业。第(5)课时教学内容:B Lets try Lets talk C Lets check教学目标:1、 能够听懂、会说并能书写句型:How can I get to Zhongshan Park?
21、 You can go by the No.15 bus的能够在情景中正确运用。2、 能够在对话中正确使用礼貌用语。教学重点难点:重点:四会掌握句型:How can I get to Zhongshan Park? You can go by the No.15 bus. 难点:学生能够在实际情景中恰当地表达使用某一交通工具到达某一目的地。教学准备:录音机和本课时的录音带教学过程:1、热身(1)发指令P7,让学生听指令做动作。2、预习Lets try放该部分的录音,让学生根据录音选择相应的图片。3、新课呈现Lets talk(1)教师根据学生平时常去的场所提问,“How can you get
22、 to? Can you go by? Is it fast/slow/expensive to go by?”进行师生间的自由会话,再让学生感知一下新句型:How can I/you get to?然后教师请学生根据课本中提供的地图回答问题:How can I get to the Zhongshan Park?-引出I can go by the No.15 bus.(2)引导学生看图。根据图上所示,引出单词supermarket, bank, post office, cinema, hospital.(3)教师引导学生看地图,回答句子how can I get to?(4)放课文的录音
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