新增医疗服务价格项目申请表 .doc

新增医疗服务价格项目申请表 申报单位： 申报日期： 年 月 日 填表人： 联系电话： 填表说明填表说明：1、项目类别是指根据吉林省医疗服务价格（试行）（2007年版）中 四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据2007年版该项目所 应归属的分类编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、 申请立项理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性 论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏如填写不下时，可另附纸说 明。 项目名称 项目类别 综合医疗服务类：一般医疗服务 一般检查治疗 社区卫生服务及预防保健 项目 其他医疗服务项目 医技诊疗类：医学影像 超声检查 核医学 放射治疗 检验 血型与配血 病理检查 临床诊疗类：临床各系统诊疗 经血管介入治 手术治疗 物理治疗与康复 中医及民族医诊疗类 项目编码 (四位类别码) 项目内涵 除外内容 计价单位 计价说明 申报理由： 其他需要说明的 有关情况 外省市价格建议价格