第三类医疗器械经营许可证 .doc

1、第三类医疗器械经营许可证第三类医疗器械经营许可证 注销申请材料注销申请材料 *医疗器械有限公司医疗器械有限公司 *年年* *月月* *日日 医疗器械经营许可注销材料目录医疗器械经营许可注销材料目录 序号序号材料内容材料内容页码页码 1 1 医疗器械经营许可注销申请表医疗器械经营许可注销申请表; ; 2 2 注销情况说明注销情况说明; ; 3 3 原医疗器械经营许可证原件。原医疗器械经营许可证原件。 所有材料应完整、清晰，使用所有材料应完整、清晰，使用 A4A4 纸打印复印按顺序依纸打印复印按顺序依 次装订并附有目录，加盖公章后，提交电子版形式。次装订并附有目录，加盖公章后，提交电子版形式。 材

2、料材料 1 1 医疗器械经营许可注销申请表（样表）医疗器械经营许可注销申请表（样表） 企业名称企业名称 许可证编号许可证编号 发证日期发证日期 组织机构组织机构 代代 码码 有效期限有效期限 法定代表人法定代表人 企业负责人企业负责人 经营方式经营方式批发批发 零售零售 批零兼营批零兼营 经营模式经营模式销售医疗器械销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住住 所所 经营场所经营场所 库房地址库房地址 经营范围经营范围 姓名姓名身份证号身份证号联系电话联系电话传真传真电子邮件电子邮件 联系人联系人 注销注销 注销原因注销原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字）法定代表人（签字） （企业盖章）（企业盖章） 年年 月月 日日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 材料材料 2 2 注销情况说明。注销情况说明。 材料材料 3 3 原医疗器械经营许可证原件。原医疗器械经营许可证原件。