PICCSZ-IV-LPB-012 版号：C .doc

1、保险索赔申请书 PICCSZ-IV-LPB-012 版号：C 下表请下载打印填写，填写说明如下：下表请下载打印填写，填写说明如下： 1、只需填写标有红色只需填写标有红色“填写填写”的栏目，其余不用填写；的栏目，其余不用填写； 2、被被 保保 险险 人：信用卡持卡人本人姓名；人：信用卡持卡人本人姓名； 3、出出 险险 时时 间：疾病首次确诊时间；间：疾病首次确诊时间； 4、出出 险险 地地 点：疾病首次确诊医院；点：疾病首次确诊医院； 5、报案人姓名及电话：与保险公司联系的人和电话；报案人姓名及电话：与保险公司联系的人和电话； 6、受伤人员名称：信用卡持卡人本人姓名；受伤人员名称：信用卡持卡人本

2、人姓名； 7、索赔事由（请叙述事故经过和情况）：如实填写；索赔事由（请叙述事故经过和情况）：如实填写； 8、收款人：信用卡持卡人本人姓名；收款人：信用卡持卡人本人姓名； 9、帐号：中信信用卡卡号；帐号：中信信用卡卡号； 10、开户银行：办理信用卡的当地分行开户银行：办理信用卡的当地分行/ /支行，如不明确可拨打中支行，如不明确可拨打中 信信用卡客服电话信信用卡客服电话 40088955584008895558 咨询；咨询； 11、手机号：希望与保险公司联系的人的手机号；手机号：希望与保险公司联系的人的手机号； 12、受益人（法定监护人）签章：信用卡持卡人的法定继承人使受益人（法定监护人）签章：

3、信用卡持卡人的法定继承人使 用签字笔签署。用签字笔签署。 保险索赔申请书 被 保 险 人填写保 单 号 码 保 险 险 别航空意外保险保 险 期 限 出 险 时 间填写 年 月 日出 险 地 点填写 报案人姓名及电话填写受伤人员名称填写 索赔事由（请叙述事故经过和情况）： 填写 本人（单位）同意中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司将赔款直接划入下列帐户： 收款人： 填写 帐号： 填写 开户银行： 填写 银行 市 (县) 支行 请您留下联系人的手机号码,便于我司短信告知您相关的理赔信息，为您提供更为周全的理赔服务。 手机号： 填写 客 户 填 写 本被保险人声明：保证填写内容及本人提供的一切

4、资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒 付保险赔偿金，并且本人愿意承担由此产生的所有法律责任。 受益人（法定监护人）签章：填写 填写 年 月 日 单 证份 数 单 证份 数 单 证份 数 索 赔 资 料 目 录 保险单及批单复印件 /原件 被保险人人员清单 被保险人/受益人身份证明 建筑险意外事件：工程造价合同、 员工劳动合同 事故证明(医疗事故技术鉴定证书、 司法鉴定、尸检报告、交通事故责 任认定书和调解书或公安部门等自 官方部门出具) 被保险人或监护人出具的事故情 况说明及事故见证人签名、现场照 片 被保险人出具的事故原因分析报 告 门诊：疾病诊断证明书（需盖医 院公章）

5、、门诊病历、门诊特殊检查 报告单、门诊发票原件、门诊医疗 费用清单 住院：住院费用发票原件，住院 费用汇总明细清单，社保结算收据 (若是住院社保记帐的需提供） ，出 院记录或出院小结 重大疾病诊断依据（病理报告等） 工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工 伤待遇决定书 伤残鉴定书及照片 死亡证明、丧葬费发票、火化证明、 户口注销证明或人民法院出具的宣告死 亡证明文件 保险赔偿金分配公证书、保险受益人 公证书（涉及死亡需提供） 事故发生前三个月全体雇员花名册及 工资清单（复印件） 误工证明及收入减少证明(出险前三 个月、休假期间、治疗期满后一个月 收入明细)及超过纳税起征点的纳税证 明 护理证明及护理

6、人员收入证明、身份 证明 家庭成员情况说明/供养证明及其身 份证、户口本 被抚养人伤残证明、户口本复印件 事故处理人员交通费、住宿费票据 车辆行驶证及驾驶员驾驶证复印件 委托其他方领取赔款的委托书原 件 第三者身份证明及向被保险人的 书面索赔文件 被保险人与第三者的赔偿协议及 经济赔偿凭据 政府主管部门核发的许可证、机 构资质证明(复印件) 执业人员身份证明及劳务合同、 执业资格证明 (复印件) 事故前被保险人与第三者签订相 关合同或协议及缴费凭证 判决书/裁决书/调解书 保险公司要求的其他材料： 经办人： 电话： 年 月 日 保 险 公 司 填 写 栏 赔 案 信 息 计算书号： 赔款金额： 理算员： 是否已结案：是 否 保险索赔申请书