贵州省教师资格申请人员体检表 .doc

1、贵州省教师资格申请人员体检表 姓名年龄性别民族 申请教师资格种类联系电话 单位或住址婚否 既往病史 (本 人如实填写 )： 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 相片 右右 裸眼视力 左 矫正视 力 左 辨 色 力 医师意见： 签名; 听 力左耳 米右耳 米 鼻嗅 觉鼻及鼻窦 面 部咽 喉 口腔唇腭 齿 五 官 科 是否口吃 医师意见： 签名： 身 高 公分体 重 公斤 四 肢 脊 柱 皮 肤 关 节 颈 部 外 科 其 他 医师意见： 签名： 心电图 医师意见： 签名： 胸部透视 医师意见： 签名： 发育情况 血 压 心脏及血管 呼吸系统 神经

2、及精神 内 科 肝、脾、肾 B 超 医师意见： 签名： 血常规血糖肝功能 化验检查（附化验单 ） 医师意见： 签名： 淋球菌 梅毒螺旋体 滴虫 仅限申请幼儿教师资仅限申请幼儿教师资 格格 妇科 检查 念球菌 医师意见： 签名： 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 说明：说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；“既往病史”一栏，申请人必 须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一 经发现收回认定资格。 3.体检当日早晨须空腹；主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种 结论，并简单说明原因 4.本表须 A4 规格纸张正反双面下载、打印。