1、山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 姓 名 肝炎 结核 皮肤病 性传播性疾病 主检医师意见: 签名: 精神病 既往病史 其他 本人签名: 一寸照片 右:右:矫正度数 裸眼视力 左: 矫正视力 左:矫正度数 检查者 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 眼 科 眼病 检查者 医师意见: 签名: 血压 / kpa 检查者 发育情况心脏及血管 呼吸系统神经系统 腹部器官肝 脾 肾 内 科 其它 医师意见: 签名: 身高厘米体重千克颈部 皮肤面部关节 脊柱四肢 外 科 其它 检查者 医师意见
2、: 签名: 听力左耳 米右耳 米检查者 嗅觉检查者 耳 鼻 喉耳鼻咽喉 医师意见: 签名: 唇腭 牙齿(齿缺失+) 是否口吃 口 腔 科其它 医师意见: 签名: 胸部透视医师意见:签名:胸 透若胸透异常,则进行胸片检查检查结果:医师意见:签名: 肝脏功能医师意见:签名: 肝 功 若转氨酶异常,需进一步明确诊 断 检查结果:医师意见:签名: 淋球菌 梅毒螺旋体 滴虫 生殖科(仅限 申请幼儿园教 师资格认定人 员) 妇 科外阴阴道假丝酵母菌 主检医师意见: 签名: 体检 结论 主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) 说明说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取 得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。