山东省申请教师资格人员体格检查表 编号: .doc
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山东省申请教师资格人员体格检查表 编号: .doc
1、山东省申请教师资格人员体格检查表山东省申请教师资格人员体格检查表 编号:编号: 姓 名性别年龄申请学段 身份证号 肝炎 结核 皮肤病 性传播性疾病 主检医师意见: 签名: 精神病 既往病史 其他 本人签名: 一寸照片 右:右:矫正度数 裸眼视力 左: 矫正视力 左:矫正度数 检查者 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 眼 科 眼病 检查者 医师意见: 签名: 血压/ kpa检查者 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官肝 脾 肾 内 科 其它 医师意见: 签名: 身高厘米体重
2、千克颈部 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 外 科 其它 检查者 医师意见: 签名: 听力左耳 米右耳 米检查者 嗅觉 检查者 耳 鼻 喉 耳鼻咽喉 医师意见: 签名: 唇腭 牙齿(齿缺失+) 是否口吃 口 腔 科 其它 医师意见: 签名: 胸部透视医师意见:签名:胸 透若胸透异常,则进行胸片检查检查结果:医师意见:签名: 肝脏功能医师意见:签名:肝 功若转氨酶异常,需进一步明确诊断检查结果:医师意见:签名: 淋球菌 梅毒螺旋体 滴虫 生殖科(仅限 申请幼儿园教 师资格认定人 员) 妇 科外阴阴道假丝酵母菌 主检医师意见: 签名: 体检 结论 主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) 说明说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者, 即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并 简单说明原因。