新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表 .doc

新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表 姓 名年龄性别 民 族婚否籍贯 现住所联系方式 既往病史 一寸 照片 右：右：矫正度数 裸 眼 视 力 左： 矫正 视力左：矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼 科 眼 病 医师意见： 签名： 血 压 /mmHg 心脏及血管 营养状况神经系统 呼吸系统 腹部器官肝 脾 肾 内 科 其 它 医师意见： 签名： 皮 肤面 部关节 脊 柱四 肢 外 科颈 部其 它 医师意见： 签名： 听 力 左耳 米 右耳 米 嗅 觉 耳 鼻 喉 耳鼻咽喉 医师意见： 签名： 唇 腭 牙 齿（齿缺失 ） 是否 口吃 口 腔 科其 它 医师意见： 签名： 胸部透视医师签名： 化 验肝功： 医师意见签名： 心电图 医师意见签名： 体检结论： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1、 “既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件 者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。 2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。