湖北省中小学教师资格申请人员体检表 .doc

1、湖北省中小学 教师资格申请人员体检表 姓名年龄性别婚否民族 籍贯 工 作 单 位 联系 电话 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 请插入 一寸电子登记 照片（与系统 注册照片为同 一底板） 右右右裸 眼 视 力左 矫 正 视 力左 矫 正 度 数左 签名 辩 色 力签名 听 力左 耳 米右 耳 米 鼻嗅 觉鼻及鼻窦 面 部咽 喉 医师意见: 签名 口腔唇腭牙齿 五 官 科 是否口吃发音是否嘶哑 医师意见: 签名 身 高 公分体 重公斤 淋 巴脊 柱 四 肢关 节 皮 肤颈 部 外 科 其 它 医师意见

2、: 签名 营养状况 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 内 科 其它 医师意见: 签名 化 验 检 查 丙氨酸氨基 转移酶 （ALT） 其 它 签名 心电图检查签名 胸 部 透 视签名 粘 贴 报 告 单 体 检 结 论 负责医师签名: 体 检 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定 条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于初中、小学教师资格申请 人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。3.教师资格体检表指定在 保康县人民医院使用。4.请插入电子登记照片后用一张 A4 纸正反双面打印，带到县人民医 院体检用。