张掖市申请教师资格人员体检表 .doc

1、张掖市申请教师资格人员体检表 姓姓 名名 工作工作单单位位 申申请请教教师师 资资格种格种类类 身份身份证证号号 张张掖市教育局制掖市教育局制 姓 名 性 别 年 龄 婚 否 民 族 既往病史 （此栏由本 人如实填写） 1 肝炎 2结核 3皮肤病 4性传播性疾病 5精神病 6其他 受检者确认签字： 照片 右 右 矫 正度数 裸 眼 视 力 左 矫 正 视 力 左 矫 正度数 检查者： 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）紫（ ） 检查者： 眼 科 眼 病 医师意见： 签名： 左耳 米 听 力 右耳 米

2、 检查者： 耳 鼻 喉 科 嗅 觉 检查者： 耳 鼻 咽 喉 医师意见： 签名： 唇 腭 口 吃 牙 齿 （齿缺失 ） 口 腔 科 其 它 医师意见： 签名： 身高 厘米 体重 千克 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 外 科 其他 检查者： 医生意见： 签名： 血压 Kpa( mmHg) 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 系统 肝 厘米 性质 肾 腹部器官 脾 厘米 性质 . 内 科 其他 检查者： 医生意见： 签名： 淋球菌 梅毒螺旋体 滴虫 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 化 验 检 查 其他 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 医师意见： 签名： 胸 部 透 视 有 无 传 染 病

3、 医师意见： 签名： 肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单）： 医师意见： 签名： 县 级 以 上 体 检 医 院 结 论 根据国家教育部、卫生局、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院校招生体 检规定及相关文件要求，经体检 。 主捡医师签名： 检查单位（盖章） 年 月 日 说说明：明： 一、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 二、此表系张掖市申请教师资格人员体检专用表，其体检标准按国家教育部、卫 生部、劳动人事部颁发的体检标准执行。申请认定幼儿园和小学教师资格的，按中等 师范学校招生体检标准执行；申请认定初级中学、高级中学、中等职业学校及中等职 业学校实习指导教师资格的，按照高等师范学校招生体检标准执行。其中申请幼儿 园教师资格者还须按照关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知（教 资字201015 号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格。 三、各科检查者要认真填写各项检查记录并签名，各科负责医师填写本科“医师意 见”栏并签名。由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章，结论分别 填写为“合格合格”或“不合格不合格”。