附件三 浙江省申请教师资格人员体格检查表 .doc

附件三 浙江省申请教师资格人员体格检查表 （2010 年 12 月修订） 身份证号码 姓 名 性别出生年月 既往 病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 主检医师意见： 签名： 一寸照片 右：右：矫正度数裸眼 视力左： 矫正 视力左：矫正度数 检查者 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼科 眼病 检查者 医师意见： 签名： 血压 / kpa 检查者 发育情况心脏及血管 呼吸系统神经系统 腹部器官肝 脾 肾 内科 其它 医师意见： 签名： 身高厘米体重千克颈部 皮肤面部关节 脊柱四肢 外科 其它 检查者 医师意见： 签名： 听力左耳 米右耳 米检查者 嗅觉检查者 耳鼻 喉 耳鼻咽喉 医师意见： 签名： 唇腭 牙齿（齿缺失+） 是否 口吃 口腔 科 其它 医师意见： 签名： 胸部透视 医师签名： 肝脏 功能 主检医师意见： 签名： 体 检 结 论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定 条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2. 主检医师作体检结论要填写合格、不 合格两种结论，并简单说明原因。