河南省教师资格申请人员体检表 .doc

1、 1 河南省教师资格申请人员体检表 姓名 年 龄 性别婚否民族 单位 联系电 话 既往病史（本人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 相片 右右 裸眼视力 左 矫正视 力 左 辨色力 签名 听 力左耳 米右耳 米 鼻嗅 觉 鼻及鼻 窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 五 官 科 其 他 签名 身 高 公分体 重 公斤 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 外 科 其 他 签名 心电图 签名 胸部透视签名 肝、胆、脾、胰、 肾 B 超 签名 内 发育情况 签名 2 血 压 mmHg 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 腹部器官 科

2、 其 他 肝功能其 他 化验检查（附化验单 ） 签名 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 说明：说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4.本表须 A4 规格纸张正反双面下载。 3 河南省教师资格申请人员体检表 (幼儿园专用） 姓名年龄性别 婚 否 民 族 单位联系电话 既往病史（本人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾 病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 相片 右右 裸眼视力 左 矫正视 力 左 辨色力 签名 听 力左耳 米右耳 米 鼻嗅 觉

3、 鼻及鼻 窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 五 官 科 其 他 签名 身 高 公分体 重 公斤 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 外 科 其 他 签名 心电图 签名 胸部透视 签名 肝、胆、脾、胰、 肾 B 超 签名 4 发育情况 血 压 mmHg 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 腹部器官 内 科 其 他 签名 肝功能淋球菌 梅毒螺旋体滴虫 化验检查 （附化验单） 外阴阴道假 丝酵母菌 （念球菌） 其他 签名 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 说明：说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4.本表须 A4 规格纸张正反双面下载。