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庆阳市申请教师资格人员体格检查表 身份证号码 姓 名 性别出生年月 既往 病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾 病 5.精神病 6.其他: 受检者确认签字: 主检医师意见: 签名: 一寸照片 右:右:矫正度数裸眼 视力左: 矫正 视力左:矫正度数 检查者 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 眼 科 眼病 检查者 医师意见: 签名: 血压 / kpa 检查者 发育情况心脏及血管 呼吸系统神经系统 腹部器官肝 脾 肾 内 科 其它 医师意见: 签名: 身高厘米体重千克颈部 皮肤面部关节 脊柱四肢 外 科 其它 检查者 医师意见: 签名: 听力左耳 米右耳 米检查者 嗅觉检查者 耳 鼻 喉耳鼻咽喉 医师意见: 签名: 唇腭 牙齿(齿缺失+) 是否 口吃 口 腔 科其它 医师意见: 签名: 胸部透视 医师签名: 肝 脏 功 能 主检医师意见: 签名: 体 检 结 论 主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) 说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即 使取得资格,一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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