1、 ，第十一章 胎儿附属物异常目录 ，第一节 前置胎盘第二节 胎盘早剥第三节 胎盘植入第四节 胎膜早破第五节 羊水量异常第六节 脐带异常 ，重点难点掌握掌握前置胎盘分类、临床表现、处理原则；掌握胎盘早剥的病理生理变化、临床表现及分度、治疗原则；掌握胎膜早破及未足月胎膜早破定义；掌握绒毛膜羊膜炎诊断标准；掌握羊水过少和羊水过多的诊断及常见病因；掌握脐带先露与脐带脱垂的病因、诊断与治疗。，重点难点熟悉熟悉前置胎盘对母儿影响、鉴别诊断；熟悉胎盘早剥的并发症的处理；熟悉胎膜早破的临床表现以及治疗；熟悉羊水量异常的诊断方法和处理原则；熟悉脐带缠绕的临床特点与脐带附着异常。了解了解前置胎盘的病因、预防；了解
2、胎盘早剥的病因、预防；了解胎膜早破的病因；了解羊水量异常的处理方法；了解脐血管数目异常与脐带扭转、缠绕。，前置胎盘第一节 作者:李力单位:陆军军医大学 ，概述妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%0.5%，国内报道0.24%1.57%。妇产科学（第9版），目前尚不清楚。其病因可能与下述因素有关：1.胎盘异常 形态和胎盘大小异常，如副胎盘、双胎等。2.子宫内膜病变或损伤 剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。3.受精卵滋养层发育迟缓4.辅助生殖技术
3、5.其他：高龄（35 岁），不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女），子宫形态异常等。一、病因妇产科学（第9版），按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 类：1.完全性前置胎盘 2.部分性前置胎盘3.边缘性前置胎盘 4.低置胎盘二、分类妇产科学（第9版），妇产科学（第9版）前置胎盘的类型 ，1.症状典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常频繁出现，出血量也增多。阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。2.体征 一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。三、临床表现
4、妇产科学（第9版），1.高危因素既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。2.临床表现症状；腹部检查；阴道检查。3.影像学检查超声检查是最有效的辅助诊断方法；磁共振（MRI）检查。四、诊断妇产科学（第9版）前置胎盘超声检查影像 ，前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。同时需要排除宫颈糜烂、息肉、癌变以及阴道壁病变。五、鉴别诊断妇产科学（第9版），1.产后出血2.植入性胎盘3.产褥感染 4.围产儿预后不良六、对母儿影响妇产科学（第9版），治疗原则是抑制宫缩、纠
5、正贫血、预防感染和适时终止妊娠。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。（一）期待疗法适用于妊娠36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。1.一般处理 阴道流血期间减少活动量，注意休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况；维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。2.纠正贫血 目标使血红蛋白110g/L及以上，血细胞比容0.30，以增加母体储备。3.止血 对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。4.糖皮质激素 孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。七、处理妇产科学（第9版），（二）终止妊
6、娠1.指征出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠。无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠；完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。妇产科学（第9版），2.手术管理术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。3.阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露
7、、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。妇产科学（第9版），采取积极有效的避孕措施；减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，预防感染；避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产；宣传孕期保健知识，养成良好的生活习惯，戒烟、戒毒；加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，要及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。八、预防妇产科学（第9版），胎盘早剥第二节 作者:李力单位:陆军军医大学 ，胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病率约为1%。属于妊娠晚期严重并发症，疾病
8、发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。妇产科学（第9版）定义 ，确切发病机制不明，考虑与下述高危因素有关。1.血管病变 2.机械性因素 3.宫腔内压力骤减4.其他因素一、病因妇产科学（第9版），二、病理及病理生理变化主要为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。分为显性剥离和隐性剥离。可发生严重并发症子宫胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫。严重的胎盘早剥可引发弥散性血管内凝血（DIC）等一系列病理生理变化。妇产科学（第9版），三、临床表现及分度典型临床表现是阴道出血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊
9、不清。严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现休克征象。按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度。妇产科学（第9版），妇产科学（第9版）分级标准0级分娩后回顾性产后诊断级外出血，子宫软，无胎儿窘迫级胎儿宫内窘迫或胎死宫内级产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血胎盘早剥的Page分级标准 ，四、辅助检查1.超声检查典型的声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。2.电子胎心监护电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。3.实验室检查包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能
10、、肝肾功能及血电解质检查等。妇产科学（第9版），五、诊断与鉴别诊断依据产妇病史、症状体征，结合实验室及超声检查等结果，基本可以作出临床诊断。短时间内子宫底升高，应当重视。怀疑有胎盘早剥时，应当画出子宫底高度，以便观察。0级和I级临床表现不典型，通过超声检查辅助诊断，并需要与前置胎盘相鉴别。应密切关注症状以及凝血功能的变化。级及级胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断较容易，主要与先兆子宫破裂相鉴别。妇产科学（第9版），六、并发症1.胎儿宫内死亡 2.弥散性血管内凝血3.失血性休克 4.急性肾衰竭5.羊水栓塞妇产科学（第9版），七、对母儿的影响胎盘早剥不仅导致产妇贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC 发
11、生率显著升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高。围产儿死亡率是无胎盘早剥者 25 倍，约为 11.9%。更为严重的是，胎盘早剥新生儿会遗留缺血缺氧性脑病、显著神经系统发育缺陷等后遗症。妇产科学（第9版），八、治疗胎盘早剥严重危及母儿生命，是否及时恰当的处理影响母儿的预后。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制并减少DIC等并发症。1.纠正休克 监测产妇生命体征，积极输血、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。2.检测胎儿宫内情况 连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应连续胎心监护，以早期发
12、现胎盘早剥。妇产科学（第9版），3.及时终止妊娠 一旦确诊、级胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。（1）阴道分娩：适用于0I级患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。（2）剖宫产术：级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者；产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。4.并发症处理 主要包括处理产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭等并发症。妇产科学（第9版），九、预防健全孕产妇三
13、级保健制度，对妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病孕妇，应加强妊娠期管理并积极治疗；指导产妇养成良好的生活习惯，预防宫内感染，避免腹部外伤；对高危患者不主张行外倒转术，行外倒转术纠正胎位时，动作应轻柔；羊膜腔穿刺应在超声引导下进行，以免误穿胎盘等；妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇作适量的活动，避免长时间仰卧；应在宫缩间歇期进行人工破膜，减缓羊水流出的速度。妇产科学（第9版），胎盘植入第三节 作者:陈敦金单位：广州医科大学 ，定义指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病。分类胎盘粘连胎盘植入穿透性胎盘植入 妇产科学（第9版），高危因素剖宫产史前置胎盘高龄妊娠子宫肌瘤剔除术史子宫穿孔史胎盘植入史多
14、次流产史 妇产科学（第9版），临床表现穿透性胎盘植入合并子宫破裂者可出现腹痛、多伴胎心率变化；分娩后胎盘不能自行剥离，伴或不伴阴道出血；徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫壁粘连紧密无缝隙；行剖宫产时发现胎盘植入，甚至穿透子宫肌层。妇产科学（第9版），辅助检查超声检查：是判断胎盘位置、预测胎盘植入最常用的方法。磁共振：评估子宫后壁胎盘植入，评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度，临床上高度疑诊，但超声不能确诊者。妇产科学（第9版），治疗原则孕期适当休息，注意营养、防治孕期并发症。多选择在3436周分娩，若合并严重产前并发症随时终止妊娠。多学科救治团队。妇产科学（第9版），阴道分娩主
15、要见于产前未诊断而分娩后才确诊的胎盘植入者不可强行剥离植入胎盘，随时准备开腹手术以防严重出血处理剖宫产适用于合并前置胎盘和（或）其他剖宫产指征者子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分术前术中充分做好产后出血的防治措施产后需预防性应用抗生素妇产科学（第9版），胎膜早破第四节 作者:漆洪波单位:重庆医科大学 ，1.胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。2.妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破。3.足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%4%；双胎妊娠PPROM发生率为7%20%。4.PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕
16、周越小，围产儿预后越差。一、定义与发生率妇产科学（第9版）胎膜早破 ，多种因素影响的结果：1.生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。2.羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。3.胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。4.创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。5.营养因素：铜、锌及维生素等缺乏。二、病因妇产科学（第9版），1.典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。2.有时仅感外阴较平时湿润。（一）症状三、诊断（二）查体1.孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。2.诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流出或
17、后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。妇产科学（第9版），1.超声检查：可发现羊水量较破膜前减少。（三）辅助检查2.阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为 4.56.0，羊水pH值为 7.07.5。3.阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。4.宫颈阴道液生化检查：胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测；可溶性细胞间黏附分子-1检测；胎盘微球蛋白-1测定。妇产科学（第9版）羊齿植物状结晶 ，5.绒毛膜羊膜炎的诊断：（1）临床诊断：母体体温38；阴道分泌物异味；胎心率增快（胎心率基线160次/分）或母体心率增快（心率100次/分）；母体外周血白细胞计数升高（15109/L或核左移）；子宫呈激
18、惹状态、宫体有压痛。孕妇体温升高的同时伴有上述任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。（三）辅助检查妇产科学（第9版），5.绒毛膜羊膜炎的诊断：（2）辅助检查：羊水涂片革兰染色检查：找到细菌；羊水葡萄糖水平测定：低糖(14 mg/dL)；羊水白细胞计数：30/mm3；羊水细菌培养：是诊断绒毛膜羊膜炎的标准，但费时，难以快速诊断；胎盘、胎膜或脐带组织病理检查。（三）辅助检查妇产科学（第9版），1.感染：胎膜破裂后，宫内感染的风险随破膜时间的延长而增加。2.胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力发生改变。3.剖宫产率增加：脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫。（一）对母体影响四、对母儿的影响妇产科学（第9版），1.早产：
19、早产的主要原因之一，孕周越小，预后越差。2.感染：易引起新生儿吸入性肺炎，败血症、颅内感染。3.脐带脱垂和受压4.胎肺发育不良及胎儿受压（二）对围产儿的影响妇产科学（第9版），1.应评估和监测母胎状况。2.如无明确剖宫产指征，破膜后212小时内引产：对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产；宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。3.破膜超过12小时应预防性应用抗生素。4.有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治疗妇产科学（第9版），1.妊娠24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜。2.妊娠2427+6周，依据孕妇本人及家属意愿治疗：
20、要求引产放弃胎儿者，终止妊娠；要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗。3.妊娠2833+6周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周。4.妊娠3436+6周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠。（二）未足月胎膜早破妇产科学（第9版），1.一般处理：密切母胎监测。2.促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症的发生。地塞米松6mg 肌肉注射，每12小时一次，共2天；或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。3.预防感染：抗生素可有效延长潜伏期，减少感染的发生。4.抑制宫缩：给予宫缩抑制剂48小时，配合促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生
21、儿ICU的医院。5.胎儿神经系统的保护：妊娠32周前早产风险者，静滴硫酸镁预防脑瘫的发生。（三）期待治疗妇产科学（第9版），综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。1.阴道分娩：胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时；2.剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术。（四）分娩方式妇产科学（第9版），1.加强围产期卫生宣教与指导。2.积极预防和治疗生殖道感染。3.避免突然腹压增加。4.补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。5.宫颈机能不全，可于妊娠1214周行宫颈环扎术。六、
22、预防妇产科学（第9版），羊水量异常第五节 作者:李雪兰单位:西安交通大学 ，羊水过多羊水过少定义妊娠期间羊水量超过2000ml。妊娠晚期羊水量少于300ml。病因 胎儿疾病，多胎妊娠，胎盘脐带病变，妊娠合并症，原因不明胎儿结构异常，胎盘功能减退，羊膜病变，母体因素临床表现自觉腹部胀痛，腹壁皮肤紧绷发亮，子宫明显大于妊娠月份，腹部张力过高，胎位不清，胎心遥远多伴有胎儿生长受限检查见宫高腹围较同期孕周小，有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感。胎膜破裂者，阴道流液、或者孕妇内裤湿透羊水量异常妇产科学（第9版），羊水过多羊水过少辅助检查（1）羊水最大暗区垂直深度8cm。（2）羊水指数25cm。（3）胎儿疾病检查
23、：胎儿细胞或分子遗传学的检查、超声检查、PCR技术。（4）其他检查：母体糖耐量试验，Rh血型不合者检查母体血型抗体的滴度。（1）妊娠晚期羊水最大暗区垂直深度2cm为羊水过少，1cm为严重羊水过少。（2）羊水指数5cm诊断为羊水过少。（3）电子胎儿监护。（4）胎儿染色体检查。羊水量异常妇产科学（第9版），妇产科学（第9版）羊水过多超声图像羊水过少超声图像 ，羊水过多羊水过少对母儿的影响影响孕妇休息，血压升高，心力衰竭，胎膜早破、早产，可发生胎盘早剥，产后出血。胎位异常、胎儿窘迫、早产增多、脐带脱垂。手术分娩率及引产率升高。围产儿病死率明显增高，死亡原因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形；胎儿宫内生长受限；
24、胎死宫内；处理取决于胎儿有无合并的结构异常及遗传性疾病、孕周大小及孕妇自觉症状的严重程度。确诊胎儿严重致死性结构异常应尽早终止妊娠；正常胎儿：寻找并去除病因。动态监测胎儿宫内情况，适时终止妊娠。羊水量异常妇产科学（第9版），脐带异常第六节 作者:李雪兰单位:西安交通大学 ，1.脐带脱垂与脐带先露（一）概念与病因一、脐带先露与脐带脱垂胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂。胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。妇产科学（第9版），（一）概念与病因2.病因（1）胎头未衔接时如头盆不称、胎头入盆困难；（2）胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位（3
25、）胎儿过小或羊水过多（4）脐带过长（5）脐带附着异常及低置胎盘等 妇产科学（第9版）脐带脱垂 ，（三）诊断与治疗1.诊断胎心音异常，改变体位或宫缩减弱后恢复，高度怀疑；阴道检查可触及脐带或可见脐带脱出阴道。2.治疗脐带先露：根据是否衔接，胎心音恢复决定；脐带脱垂：根据宫口开大情况，胎心音是否存在综合考虑，原则是活胎尽快娩出。（二）对母儿的影响1.对母体影响 增加剖宫产率及手术助产率。2.对胎儿影响 导致胎儿缺氧，严重时死亡。妇产科学（第9版），1.定义 （1）胎先露部下降受阻；（2）胎儿窘迫；（3）胎心率变异；（4）脐带血流异常；（5）超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹。脐带缠绕颈部及下肢二、
26、脐带缠绕加强监护，根据是否有胎儿窘迫决定分娩方式。2.临床特点 3.对胎儿影响与处理妇产科学（第9版），1.脐带正常长度：30100cm，平均长度为 55cm。2.脐带过短：短于 30cm者。3.影响：胎心异常、胎盘早剥。过长可引起缠绕、打结、脱垂等。三、脐带长度异常妇产科学（第9版），脐带附着异常脐带扭转 脐带打结四、其他脐带异常脐血管数目异常妇产科学（第9版）本章小结 ，前置胎盘主要症状：妊娠晚期或临产后突发无诱因、无痛性阴道流血。检查：主要超声检查。处理：为抑制宫缩，止血、纠正贫血和预防感染，尽可能延长孕周；据类型决定分娩方式。本章小结 ，胎盘早剥主要症状：阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力
27、增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。检查：根据病史、临床表现、实验室检查结合超声检查诊断。处理：治疗原则为早期诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊娠。本章小结 ，胎盘植入胎盘植入分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合超声和/或MRI检查，确诊根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断胎盘植入易发生严重的产科出血，需在有抢救条件的医疗机构处理本章小结 ，胎膜早破主要症状：为临产前突感较多液体从阴道流出。检查：窥阴器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出可以确诊。处理：根据孕周及胎肺成熟、有无感染征象等决定期待治疗或终止妊娠。本章小结 ，羊水过多与胎儿结构异常、多胎妊娠、妊娠期糖尿病等因素有关。羊水过少与胎儿结构异常、胎盘功能减退等因素有关。超声检查AFV8cm或AFI25cm可诊断为羊水过多，AFV2cm或AFI5cm为羊水过少。处理取决于胎儿有无结构异常、孕周大小及孕妇自觉症状的严重程度。脐带异常可引起胎儿急性或慢性缺氧，甚至胎死宫内。一旦发生脐带脱垂，应迅速改变体位后尽快终止妊娠。谢 谢 观 看 ，
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