儿童卵圆孔未闭介入治疗21例临床分析_孙胜涛.pdf

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5、医药，2018，44(1):64 65 19Wang Y，Huang Y，Shi C，et al Efficacy and safety of laparoscopiccommon bile duct exploration via choledochotomy with primary clo-sure for the management of acute cholangitis caused by common bileduct stonesJ Surg Endosc，2022，36(7):4869 4877 收稿日期2022 06 25 本文编辑余军韦颖本文引用格式田野，曹晓飞，周晶

6、腹腔镜下胆囊管 V 切成型治疗型 Mirizzi综合征的疗效分析J 中国临床新医学，2023，16(2):160 164论著儿童卵圆孔未闭介入治疗 21 例临床分析孙胜涛，李银凤，马云霞，高芹玲，张庆彪，刘文龙，刘海滨，潘筱作者单位:276002山东，临沂市人民医院小儿心脏科作者简介:孙胜涛，医学硕士，副主任医师，研究方向:小儿心血管系统疾病的诊治。E-mail:shengtaosun163 com通信作者:潘筱，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向:小儿心血管系统疾病的诊治。E-mail:panxiao163 com 摘要 目的分析儿童卵圆孔未闭的临床表现及介入治疗的适应证和治疗效果

7、。方法选择该院2017 年1 月至2019 年12 月因卵圆孔未闭接受介入治疗的21 例患儿，分析其临床表现和介入治疗效果。结果21 例术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月随访，经胸超声心动图检查显示右心室内径、右心房左右径及右心房前后径较介入前降低，差异有统计学意义(P 0.05)。经治疗，9 例偏头痛患儿有 7 例症状消失，6 例胸闷心悸患儿症状完全消失。结论介入治疗儿童卵圆孔未闭的疗效及安全性良好，操作技术易于推广，值得临床推荐。关键词 卵圆孔未闭;介入治疗;儿童 中图分类号 541 文献标识码 A 文章编号 1674 3806(2023)02 0164 04doi:1

8、0 3969/j issn 1674 3806 2023 02 13Clinical analysis of interventional therapy for children with patent foramen ovale:a report of 21 casesSUNSheng-tao，LI Yin-feng，MA Yun-xia，et al Department of Pediatric Cardiology，Linyi Peoples Hospital，Shandong276002，China Abstract ObjectiveTo analyse the clinical

9、manifestations of patent foramen ovale(PFO)in children andthe indications of interventional therapy and its therapeutic effect MethodsA total of 21 pediatric cases of PFO treatedby interventional therapy in Linyi Peoples Hospital from January 2017 to December 2019 were selected The patientsclinical

10、manifestations and the effect of interventional therapy were analyzed esultsThe results of transthoracic echo-cardiography(TTE)showed that compared with those before intervention，the inner diameter of the right ventricle(V)461Chinese Journal of New Clinical Medicine，February 2023，Volume 16，Number 2a

11、nd the mediolateral diameter and anteroposterior diameter of the right atrium were decreased at the time of follow-up of1 week，1 month，3 months，6 months and 12 months after surgery，and the differences were statistically significant(P 0.05)The symptoms disappeared in 7 of 9 children with migraine，and

12、 the symptoms of chest tightness and palpita-tion in 6 cases were completely disappeared ConclusionThe interventional therapy is effective and safe for childrenwith PFO The operation technique is apt to be used widely and worthy of clinical recommendation Key words Patent foramen ovale(PFO);Interven

13、tional therapy;Children卵圆孔是房间隔中部的未闭间隙，对于维持胎儿的血液循环是必不可少的，胎儿娩出后即功能上关闭，一般5 7 个月时解剖上大多闭合，2 岁以后仍未闭合即称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)1。在成年人中，不明原因卒中与 PFO 高度相关2-4，且PFO 在偏头痛发生中也起重要作用5-7。因此，对于成年人，已经广泛采用闭合未闭卵圆孔的方法来预防脑卒中复发事件和治疗偏头痛 8-9。对部分患有顽固性偏头痛或者长期胸闷心悸且伴有 PFO 的患儿采用介入治疗尚鲜见报道，本文对此展开详细的分析。现报道如下。1资料与方法1.1临床资料选取2

14、017 年1 月至2019 年12 月临沂市人民医院收治的21 例 PFO 患儿，采用 PFO 封堵器进行介入封堵治疗。其中 PFO 合并房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)5 例(ASD 直径分别为4 mm、5 mm、5 mm、5 mm 和6 mm)，PFO 与ASD 距离2 3 mm。男12 例，女9 例。1 例年龄4 岁，20 例年龄6 13 岁;1 例体重11.0 kg，20 例体重 14.0 72.0 kg。伴随症状:头痛头晕 9 例，心悸胸闷 6 例，马凡综合征 1 例，另 5 例为 PFO 合并 ASD 有心悸胸闷。参考 2015 年儿童常见先天性心脏病

15、介入治疗专家共识10 和2017 年 卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识 11，所有患儿经胸超声心动图诊断为 PFO。单纯 PFO 纳入标准:PFO 直径3 mm，年龄3 岁。PFO 合并 ASD的纳入标准:PFO 与ASD 在同一平面，PFO 直径3 mm，年龄3 岁，PFO 与ASD 间距5 mm;ASD 直径6 mm。排除合并其他必须外科手术的心血管畸形者。所有患儿监护人签署手术知情同意书。本研究获医院医学伦理委员会批准(YX200197)。1.2方法1.2.1介入术前检查所有患儿入院后完善超声心动图、心电图、血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶和肌钙蛋白 T、凝血功能、双肺 CT、肺

16、功能(包括肺通气功能、一氧化氮呼气试验和支气管激发试验)和头颅磁共振检查。1.2.2封堵器的选择使用 PFO 封堵器(北京华医圣杰科技有限公司)，金属网的材料为镍钛合金，阻流体的材料为 100%聚酯无纺布，缝合线材料为涤纶。PFO 直径为 3 mm 者，选择 7F 输送鞘，采用18/18 mm 型号的 PFO 封堵器;PFO 直径为 4 5 mm者(含 PFO 合并 ASD 者 5 例)选择 8F 输送鞘，采用25/25 mm 型号的 PFO 封堵器。1.2.3手术过程21 例患儿中 20 例予右侧腹股沟处穿刺处局部麻醉，只有 1 例年龄 4 岁患儿予全身麻醉。患儿麻醉后，予肝素 100 U/

17、kg 静推以肝素化，先行右心导管检查，6F 右心导管在导引导丝的引导下由右侧股静脉至右心房，经三尖瓣入右心室，测量右心房和右心室压力。然后6F 右心导管在导引导丝的引导下由右侧股静脉至右心房，经卵圆孔入左心房、肺静脉，撤出导引导丝，沿 6F 右心导管送入加硬导丝，撤出6F 右心导管，沿加硬导丝送入输送鞘管，再撤出加硬导丝和鞘芯，将 PFO 封堵器沿输送鞘送入至左心房，释放左心房盘面伞，使之与房间隔左心房面充分相贴保持平行，再释放右心房面伞，行推拉实验，确定封堵器无移位，再经胸超声心动图证实封堵器的位置、形态良好，无分流，将其释放，撤出输送鞘。PFO 合并 ASD 的 5 例患儿，通过 ASD

18、送入输送鞘，选择25/25 mm 型号 PFO 封堵器放置在 ASD 中，因 PFO 与 ASD 距离近，故封堵器可以完全遮挡 ASD和 PFO。1.2.4随访术后每天予以阿司匹林 3 5 mg/kg，维持至少半年。术后1 周以及 1、3、6、12 个月行经胸超声心动图检查测量患儿射血分数、左心房内径、左心室内径、右心房前后径、右心房左右径和右心室内径变化，观察封堵器位置，有无残余分流情况。同时检查心电图。1.3统计学方法应用 SPSS26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数 标准差(?x s)表示，采用单因素方差分析。P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.121 例儿童 PFO

19、 介入治疗情况21 例患儿头颅磁共振及肺功能检查无异常，经胸超声心动图诊断为PFO 16 例(76.2%)，PFO 合并 ASD 5 例(23.8%);561中国临床新医学2023 年2 月第 16 卷第 2 期PFO 直径(3.63 0.76)mm。术前心电图提示:正常心电图20 例(63.6%)，度型房室传导阻滞 1 例(27.3%)。使用 PFO 封堵器型号 18/18 mm 11 例(52.4%)，25/25 mm 10 例(48.6%)。释放封堵器后即刻检查超声心动图可见所有封堵器位置良好，未出现封堵器移位、心包积液、瓣膜关闭不全等不良反应。2.2随访情况随访发现，9 例头痛患儿中有

20、 7 例治疗后症状消失，6 例有胸闷心悸患儿治疗后症状消失，PFO 合并 ASD 的5 例症状消失，马凡综合征合并 PFO 的患儿介入术前无不适症状，只是患儿家长担心以后可能出现症状，给予介入治疗。有 2 例患儿在术后 1 周、1 个月复查发现有分流，术后 3 个月时无分流，心电图检查无心律失常。21 例患儿术后1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月，患儿左心室射血分数都在正常范围，差异无统计学意义(P 0.05);右心房前后径、右心房左右径、右心室内径低于封堵术前，差异均有统计学意义(P 0.05)，而术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月之间比较差异无统计学意义(

21、P 0.05)。见表 1。表 121 例患儿随访 1 年超声心动图相关指标比较(?x s)时间左心室射血分数(%)右心房前后径(mm)右心房左右径(mm)右心室内径(mm)封堵术前66.95 3.04 17.85 1.8217.81 1.4715.33 2.10封堵术后1 周68.19 0.60 16.73 1.63#16.30 1.35#13.97 1.69#封堵术后1 个月67.95 1.16 16.81 1.55#16.26 1.37#13.61 1.72#封堵术后3 个月67.90 0.88 16.38 1.71#16.12 1.48#13.78 1.79#封堵术后6 个月68.38

22、0.58 16.42 1.47#16.19 1.36#13.66 1.55#封堵术后12 个月68.52 1.03 16.21 1.42#16.09 1.49#13.71 1.63#F1.54727.07534.84115.262P0.2160.0010.0010.001注:与封堵术前比较，#P 0.052.3典型病例介绍典型病例1:患儿，男，年龄11 岁，主因头痛 2 年余入院，超声心动图检查示 PFO 直径4 mm，采用25/25 mm PFO 封堵器介入治疗，术后头痛减轻，3 个月后复查头痛症状消失，见图 1。典型病例2:患儿，男，年龄 8 岁，主因胸闷 1 年余入院，超声心动图示 PF

23、O 直径 3 mm，采用 18/18 mm PFO 封堵器介入治疗，术后 3 个月胸闷减轻，术后半年胸闷症状消失，见图2。加硬导丝经由股静脉、右心房、PFO、左心房至左上肺静脉;封堵器到卵圆孔位置后做推拉试验(推);封堵器到卵圆孔位置后做推拉试验(拉);释放封堵器图 1典型病例 1 介入治疗过程图封堵器到卵圆孔位置后做推拉试验(推);封堵器到卵圆孔位置后做推拉试验(拉);释放封堵器图 2典型病例 2 介入治疗过程图3讨论3.1儿童头痛主要包括偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛，是儿童神经内科常见病，头痛反复发作严重影响了患儿的身心健康，给患儿家庭和社会造成了严重的负担12。儿童偏头痛比较常见，多为

24、无先兆发作类型，头痛时间比较短，可仅数十分钟13，儿童由于不能准确理解和描述头痛的性质，且无客观依据12，导致诊断和治疗效果不理想。本组头痛患儿均行头颅核磁共振检查，未发现异常，且给予药物治疗后无明显效果，后经超声心动图检查发现 PFO。PFO引起头痛的原因:右心房内的微血栓在右心房压力超过左心房时，通过未闭的卵圆孔到达左心房，然后入左心室，到达颅脑，在脑中引起微梗死;另一原因考虑是原本应该在肺内的成分，由右心房通过未闭的卵圆孔到达左心房，绕过肺循环到达颅脑，其可能作为一种血管收缩剂引起脑血管痉挛，导致偏头痛14。林娟等15 报道 3 例头痛合并 PFO 的患儿，1 例给予封堵术，另 2 例给

25、予抗血小板药物和抗凝剂后，头痛明显好转。3.2在成年人中，已经证明 PFO 可导致偏头痛、卒中，介入治疗 PFO 后可以治疗偏头痛并且能够预防脑卒中，但是在儿童中鲜见报道。本组病例显示顽固性偏头痛患儿 9 例，介入治疗后症状消失 7 例，有效率为77.7%。因此，对于顽固性偏头痛的患儿，如果排除了头痛的其他原因，建议检查超声心动图，若合并 PFO，而且药物治疗效果不佳时，建议行介入治疗。3.3主诉胸闷的就诊患儿，往往先到小儿呼吸科门诊，有一部分是胸闷变异性哮喘，其呼出气一氧化氮水平升高，小气道功能指标降低 16，支气管激发试验是重要的诊断依据 17。本组病例有心悸胸闷 6 例，双肺 CT 无异

26、常，肺功能检查也在正常范围，呼出气一氧化氮水平在正常范围，小气道功能指标正常，支气管激发试验也在正常范围，排除了呼吸系统疾病导致的心悸胸闷，超声心动图检查发现 PFO，症状明显，影响上学及日常生活。给予介入治疗后，心悸胸闷症状均完全缓解，术后复查超声心动图示右心房、右心室内661Chinese Journal of New Clinical Medicine，February 2023，Volume 16，Number 2径较术前有所缩小，提示 PFO 对血流动力学也有一定的影响，影响了右心室的功能，导致心悸胸闷。国内有相关研究表明，在 ASD 封堵术后，左心室舒张收缩功能可得到持续改善 18

27、，这也可以解释 PFO 患儿胸闷心悸症状的原因。本研究有 5 例患儿为 PFO 合并 ASD，告知患儿家长 PFO 的风险后，家长同意一并给予介入封堵。有1 例为马凡综合征，患儿父亲也有马凡综合征，因主动脉瘤破裂而去世，其母亲比较担心孩子 PFO 的风险，故也同意给予介入治疗。成年人因受各种因素(如肥胖、肺气过多等)的影响，经胸超声心动图对 PFO 检出率较低，难以准确测量 PFO 的大小，往往需要通过发泡试验来确诊是否有右向左分流，且需通过经食道超声心动图来确诊是否有 PFO 8，19。但由于儿童胸部肌肉及脂肪组织比较薄，经胸超声心动图容易发现 PFO，漏诊率低，而且容易判断是否存在右向左分

28、流。本组病例全部通过经胸超声心动图确诊，而且均是左向右分流。经食道超声检查对于患儿而言比较痛苦，一般不能配合，而发泡试验在儿童还未广泛开展。本组 21 例病例中 20 例采用了腹股沟穿刺部位局麻，只有 1 例年龄 4 岁者采用了全麻。局麻患儿痛苦更少，手术风险性更低。PFO 的介入治疗较易推广，有先天性心脏病介入治疗基础的医师都可以独立完成。本组21 例患儿的手术时间约30 min，曝光时间约3 min，术后无一例出现并发症，术后复查PFO 和 ASD 均成功封堵，无分流。PFO 封堵器没有相对较大的中央腰部结构，其 3 mm 直径的圆柱连接两房盘面，不对局部组织造成挤压 20，可操作性强，易

29、于规范化治疗。综上所述，介入治疗儿童 PFO 的疗效和安全性良好，操作技术易于掌握和推广，但仍需通过大样本的前瞻性临床试验对结果、结论进一步验证。参考文献 1王卫平，孙锟，常立文，等 儿科学(第 9 版)M 北京:人民卫生出版社，2018:265 2Meissner I，Whisnant JP，Khandheria BK，et al Prevalence of poten-tial risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiographyand carotid ultrasonography:the SPAC st

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