中成药优质优价产品情况调查表.doc

1、中成药优质优价产品情况调查表一、企 业 基 本 情 况企业名称（盖章）：通讯地址：邮编：法人代表姓名：电话：传真：负责申报工作的部门名称：电话：联系人姓名：电话：传真：网址：Email：企业成立日期：工商注册号：经济类型：生产许可证号： 企业规模： 大型 中型 小型职工总数：管理人员：技术人员：质量管理人员：企业研发研发机构：国家级 博士后工作站 合建 自建 其它研发人员： 研发投入：研发成果：其它：经营状况单位内容2005年年2006年2007年工业总产值万元生产用固定资产万元销售收入（不含税）万元利润总额万元利税总额万元创汇总额万元资产负债率%产品销售率%新产品销售额%出口状况出口创汇额（

2、万美元）：出口国家或地区：出口商品：出口商标保护：二、 产品基本情况产品名称： 剂型：企业（产品）注册商标（文字）情况企业（产品）商标为驰名商标， 获得时间：企业（产品）商标为著名商标，获得时间：企业（产品）商标为中华老字号，获得时间：产品保护情况：是否中药保护 主动保护 被动保护产品专利情况：是否获得专利 发明创造 实用新型外观设计产品获奖情况：是否获质量奖 金奖 银奖其它：产品研发情况：仿制 原研 新药证号 类别国家政策扶持项目：否 是：产品研发技改情况年 度2005年2006年2007年费用投入（万元）成果介绍投入使用产生的效益（万元）近3年药监部门产品质量监督抽检、送检、情况时 间抽检

3、结果送检报告抽检部门送检部门时 间抽检结果送检报告抽检部门送检部门三、产品市场情况产品名称：项 目 名 称内 容备 注2005年2006年2007年情况产品销售收入(不含税)（万元）市场占有率%用户满意程度%价格情况剂型： 规格： 出厂价： 零售价：剂型： 规格： 出厂价： 零售价：剂型： 规格： 出厂价： 零售价：剂量费用每日剂量疗程剂量每日费用疗程费用产品执行标准部颁 册 页；2005版药典 页产品出口创汇情况项 目2005年2006年2007年出口金额（万元）出口地区数量其 他需说明的其它情况：填表说明一、总体要求1、填写字迹要工整、清晰，内容简洁明确，统一用A4纸打印资料，在报表规定处

4、加盖企业公章。2、企业基本情况每个企业填写一份，产品基本情况和产品市场情况根据优质优价产品的实际数目填写，每个产品填写一份。二、填写说明（一）、企业基本情况1、经济类型指国有、集体、股份、民营、合资、台港澳、外资企业等。2、企业规模在选定项前“”内划“”，按国家统计局公布的企业划分类型标准划分（按优质优价产品的生产企业规模填报）。3、企业研发，凡共享本集团或本总公司统一设立的研发机构的企业，可将研发机构视同企业自设机构。并提供研发机构的执照复印件，研发人员以上年末的人数为准、研发投入以前三年内的总数表示、成果也以3年为内的总数表示。4、出口状况填写2007年数据，出口地区、出口品种在填报总数量

5、的同时，列举出前五位的具体内容，出口商标保护的具体名称，并提供证明性材料。（二）、产品基本情况1、产品驰名商标、著名商标、产品获国家部级以上（含部级）质量奖、高新技术产品奖、国家部级（含部级）以上科技进步奖、品种保护、产品研发，如是在选定项前“”内划“”。如否，在选定项前“”内划“”。2、产品研发与技改填写2005-2007年内每年用于该产品研发和工艺改进的费用投入总额，以及产生的主要成果。对于已投入使用的成果所产生的效益估算。3、近3年产品质量监督抽检、送检情况。是指优质优价产品近3年来由省级以上（含省级）药品检验部门的抽检情况。并附抽检结果、送检报告（复印件）。（三）、产品市场情况1、销售收入 该品种各规格的销售收入（不含税）的总和。2、市场占有率该产品本企业销售量占全国销售量的比例；如为区域性销售产品可使用区域范围内的比例（但要标明“区域”，说明区域范围）。3、价格情况（1）填报该品种剂型以现行中国药典制剂通则为准，如丸剂项下分为“蜜丸、水蜜丸、水丸、浓缩丸”等；（2）价格指该品种的各剂型、各规格品种的价格。4、剂量费用：每日剂量、疗程剂量按该品种基本服用量乘以单位零售价计算。5、该产品执行标准，指生产该品种的处方来源， 如“中国药典XXXX年版”或“部颁XX册”。