1、目 录1 12 23 34 4病因与发病机制病因与发病机制病理病理临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准治疗治疗 概概 念念川崎病（川崎病（Kawasaki diseaseKawasaki disease，KDKD）是一种不明病因的以全身）是一种不明病因的以全身血管炎性病变为主的急性发热、血管炎性病变为主的急性发热、出疹性疾病。出疹性疾病。病因与发病机制病因与发病机制 1病因病因 本病呈一定流行性及区域性，病因不明，据临床本病呈一定流行性及区域性，病因不明，据临床有发热、皮疹等表现，推测与感染有关。流行病有发热、皮疹等表现，推测与感染有关。流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、链球菌、葡萄学资料提
2、示立克次体、丙酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、反转录病毒、支原体感染为其病因，但均球菌、反转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。未能证实。2发病机制发病机制 本病的发病机制尚不明确。推测感本病的发病机制尚不明确。推测感染原的特殊成分，如超抗原（热休克蛋白染原的特殊成分，如超抗原（热休克蛋白65，HSP65等）可不经过单核等）可不经过单核/吞噬细胞，直接通过吞噬细胞，直接通过与与T细胞抗原受体（细胞抗原受体（TCR）V片段结合，激活片段结合，激活CD30+T细胞和细胞和CD40配体表达。在配体表达。在T细胞的诱导细胞的诱导下，下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少
3、，产生大量免疫球蛋白（量免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）。）。36号黑体号黑体32号黑体号黑体一方面活化一方面活化T细胞分泌高浓度的白介素（细胞分泌高浓度的白介素（IL-1，4，5，6）、）、-干扰素（干扰素（ITN-）、肿瘤坏死因）、肿瘤坏死因子（子（TNF），这些淋巴因子、活性介素均可诱），这些淋巴因子、活性介素均可诱导内皮细胞表达和产生新抗原；另一方面又促导内皮细胞表达和产生新抗原；另一方面又促进进B细胞分泌自身抗体，如抗内皮细胞抗体、抗细胞分泌自身抗体，如抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞质抗体及抗心磷脂抗体等，从而导中性粒细胞质抗体及抗心磷脂抗体等，从而导致内皮细胞溶解的细胞毒
4、性作用，内皮细胞损致内皮细胞溶解的细胞毒性作用，内皮细胞损伤发生血管炎。伤发生血管炎。IL-1、IL-6、TNF增高尚可诱导增高尚可诱导肝细胞合成急性反应性蛋白质，如肝细胞合成急性反应性蛋白质，如C反应蛋白、反应蛋白、1抗胰蛋白等，引起本病急性发热。抗胰蛋白等，引起本病急性发热。分期分期时间时间病理表现病理表现I期12周大、中、小血管炎和血管周围炎,白细胞浸润、水肿；以T淋巴细胞为主期24周小血管炎症减轻，中动脉病变为主,弹力纤维及肌层断裂和坏死，可形成血栓和动脉瘤；单核细胞浸润或坏死性变化显著期47周小血管及微血管炎症渐消退，血栓和肉芽形成，冠脉部分或完全阻塞期数月数年病变逐渐愈合，心肌瘢痕
5、形成，阻塞的动脉可再通川崎病的病理分期川崎病的病理分期临床表现临床表现 1.发热发热 最早出现，持续最早出现，持续714天或更长，天或更长，体温体温3940，呈稽留或弛张热型，抗生，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。素治疗无效。2.皮肤黏膜表现皮肤黏膜表现 起病起病24天双侧球结合天双侧球结合膜充血，无脓性分泌物；口唇樱红皲裂，膜充血，无脓性分泌物；口唇樱红皲裂，杨莓舌。麻疹样皮疹、多形性红斑样或猩杨莓舌。麻疹样皮疹、多形性红斑样或猩红热样皮疹。肛周皮肤发红、脱皮。卡介红热样皮疹。肛周皮肤发红、脱皮。卡介苗接种处出现红斑、疱疹或结痂。手足硬苗接种处出现红斑、疱疹或结痂。手足硬性水肿和掌跖潮红，
6、恢复期指、趾甲和皮性水肿和掌跖潮红，恢复期指、趾甲和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲可脱落。重者指、趾甲可脱落。3.淋巴结肿大淋巴结肿大 颈部单侧或双侧，呈非化脓颈部单侧或双侧，呈非化脓性，坚硬有触痛。性，坚硬有触痛。4.心脏表现心脏表现 出现心肌炎、心包炎和心内膜出现心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。也可发生瓣膜关闭不全及心力炎的症状。也可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭，冠状动脉瘤多发生于病程衰竭，冠状动脉瘤多发生于病程24周也周也可于疾病恢复期，心肌梗死和冠状动脉瘤可于疾病恢复期，心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。病程破裂可
7、致心源性休克甚至猝死。病程12周患儿死亡主要原因为传导系统受累。周患儿死亡主要原因为传导系统受累。5.其他其他 可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等）、关节痛和关性肠梗阻、肝大、黄疸等）、关节痛和关节炎、肾损害等。节炎、肾损害等。发热发热5天以上，伴下列天以上，伴下列5项临床表现中项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复
8、期指趾端膜状脱皮。多形性红斑眼结合膜充血，非化脓性唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；颈部非化脓性淋巴结肿大川崎病的川崎病的诊诊断断标标准准注：如注：如5项临床表现中不足项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。动脉损害，亦可确诊为川崎病。“不完全不完全(incomp lete)KD”或或“不典型不典型(atyp ical)KD”该类患儿并非临床表现不典型该类患儿并非临床表现不典型,而是不完而是不完全具备川崎病诊断标准，见于以下两种情况：全具备川崎病诊断标准，见于以下两种情况：1.诊断标准中只符合诊断标准中只符合4项或项或3项，但在病程
9、中经超声心项，但在病程中经超声心动图或冠状动脉造影证实有冠状动脉瘤者（多见于动图或冠状动脉造影证实有冠状动脉瘤者（多见于 6个个月的婴儿或月的婴儿或 8岁的年长儿），属重症。岁的年长儿），属重症。2.诊断标准中只符合诊断标准中只符合4项，但超声心动图可见冠状动脉项，但超声心动图可见冠状动脉壁粗糙、不光滑（提示冠状动脉炎，此型冠状动脉扩张壁粗糙、不光滑（提示冠状动脉炎，此型冠状动脉扩张少见），除外其他感染性疾病。少见），除外其他感染性疾病。治疗治疗1.1.控制炎症控制炎症（1 1）静脉输注丙种球蛋白（）静脉输注丙种球蛋白（IVIGIVIG）首选，宜发病首选，宜发病1010天天内用药。单剂内用药。
10、单剂1 12g/kg2g/kg，8 81212小时输入，部分小时输入，部分IVIGIVIG无无反应，应尽早再次予反应，应尽早再次予IVIG2g/kgIVIG2g/kg一次静脉输注。应用过一次静脉输注。应用过IVIGIVIG的患儿在的患儿在9 9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。疫苗预防接种。（2 2）阿司匹林（）阿司匹林（ASPASP）30 3050mg/50mg/（kgkgd d）分）分3 3次口服次口服，热退后，热退后3 3天逐渐减量至天逐渐减量至3 35mg/5mg/（kgkgd d）。持续应用）。持续应用6 68 8周；如有冠脉病变需延长
11、用药至冠状动脉恢复正常周；如有冠脉病变需延长用药至冠状动脉恢复正常。（3）糖皮质激素）糖皮质激素 可加重血液高凝状态，不宜单可加重血液高凝状态，不宜单独使用。独使用。12的的IVIG无反应型患儿再次应用无反应型患儿再次应用IVIG仍无效。可考虑加用。泼尼松仍无效。可考虑加用。泼尼松12mg/（kgd），热退后逐渐减量，至），热退后逐渐减量，至24周停用。周停用。病情严重者可用甲基泼尼松龙冲击治疗病情严重者可用甲基泼尼松龙冲击治疗3天，而后天，而后改为泼尼松改为泼尼松2mg/（kgd）口服，复查血清）口服，复查血清CRP正正常后减为常后减为1mg/（kgd），两周内逐渐减量至停。），两周内逐渐减
12、量至停。2.丙球无反应川崎病丙球无反应川崎病 如果应用如果应用GCS 治疗发热仍治疗发热仍不退不退,可加用乌司他丁可加用乌司他丁(中性粒细胞弹性酶抑制剂中性粒细胞弹性酶抑制剂)或肿瘤坏死因子或肿瘤坏死因子（TNF-）、单克隆抗体）、单克隆抗体(Infiximab)等特异性炎症细胞因子抗体治疗。乌司等特异性炎症细胞因子抗体治疗。乌司他丁常用剂量为他丁常用剂量为5000 U/kg,缓慢静脉注射缓慢静脉注射,每日每日36次次,连用连用13 d。3 抗血小板聚集抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用双嘧达莫除阿司匹林外可加用双嘧达莫35mg/（kgd）口服。）口服。4.其他治疗其他治疗 根据病情给予控制心力
13、衰竭、纠正心根据病情给予控制心力衰竭、纠正心律失常、补液、保肝、等对症、支持疗法，有心律失常、补液、保肝、等对症、支持疗法，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗，严重冠状动脉病肌梗死时应及时进行溶栓治疗，严重冠状动脉病变需要进行冠状动脉旁路移植。变需要进行冠状动脉旁路移植。案例思考：案例思考：2岁男童：发热岁男童：发热7天，皮疹天，皮疹3天就诊。天就诊。查体：体温查体：体温 39，心率，心率100次次/分，呼吸分，呼吸26次次/分，分，血压血压100/60mmHg，神清，烦躁。结合膜充血，无，神清，烦躁。结合膜充血，无分泌物，唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，未见柯氏斑。分泌物，唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，未见柯氏斑。舌乳头突起、充血。右颈部可触及肿大淋巴结，舌乳头突起、充血。右颈部可触及肿大淋巴结，2.5 cm3cm2.5cm，质硬，压痛，皮温不高。咽无充，质硬，压痛，皮温不高。咽无充血。心肺无异常，肝脾不肿大。手足硬性水肿。血。心肺无异常，肝脾不肿大。手足硬性水肿。辅助检查：辅助检查：WBC 23109/L，N 0.81，L 0.19，PLT 370109/L。问题：最有可能的诊断是什么？应采取哪问题：最有可能的诊断是什么？应采取哪些治疗措施？些治疗措施？
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