企业复产职工健康申报表.docx

1、附件 2一、基本情况企业复产职工健康申报表姓名： 性别：男口女出生日期： 身份证号：现住址：联系电话：二、流行病学史返回单位前 14 天，您是否有以下情况（打表示）1、到过湖北省或其他有新冠肺炎本地病例持续传播的地区?口是口否2、曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者?口是口否3、周围人群中 2 人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?口是口否三、返回单位前 14 天本人健康监测情况： 口良好口有过不适，请具体注明：四、返回单位前 14 天家人/同住人员健康状况口家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊

2、治情况口家人/同住人员未见发热、干咳等症状者本人承诺以上所填写情况属实，如有不实之处，本人承担所有责任。申报人签名： 日期： 年 月 日村（社区）居委会（盖章）泰安淘你欢购物广场有限公司企业返工员工登记表（一人一表）姓名身份证号码手机号码健康状况来源地湖北；省内；本市；其他（具体填写 ）；春节期间是否外出是1.外出地：湖北；省内； 本地；具体填写 2.往返（或经停）坐交通工具飞机：航班号（时间）火车：车次（时间）自驾：车牌号（时间） 与疫情较重地区人员接触情况1.是否与湖北等省内外疫情较重地区人员有接触？ 是否2.直系亲属是否到过湖北等省内外疫情较重地区？ 是否采取措施： 就诊 居家隔离 集中隔离直系亲属姓名身份证号码健康状况联系方式