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1、序号： 编码： 第九届大学生节能减排社会实践与科技竞赛作品申报书【科技作品类（含实物制作、软件、设计等）】 作品名称： 学校全称： 申报者姓名： 说 明1申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。2申报者在填写申报作品情况时须完整填写A、B、C三类表格。3表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚。4序号、编码由第九届全国大学生节能减排社会实践与科技竞赛组委会填写。5科技作品类的作品说明书全文请附于申报书之后，作品说明书格式规范见附件。6作品申报书须由一位具有高级专业技术职称的专家提供推荐意见。7作品申报书须按要求由各参赛高校竞赛组织协调机构统一寄送。8. 其他参赛事宜请向本校竞

2、赛组织协调机构咨询。A作品作者团队情况申报说明：1.必须由申报者本人按要求填写，信息填写必须完善无空白否则视为无效； 2.申报者代表必须是作者中第一作者，其它作者按作品作者排序依次排列； 4.团队分为本、专科生团队和研究生团队，其中有一位本科以上学历者的团队视为研究生团队。 3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。申报者代表情况姓名性别出生年月学校系别、专业、年级学历学制入学时间作品名称通讯地址邮政编码移动电话常住地通讯地址邮政编码住宅电话其他作者情况姓 名性别年龄学历所在单位资格认定研究生团队作品认定作品是否为研究生导师项目是否 导师签字： 年 月 日学校学籍管理部门意见以上作者

3、是否为2017年7月31日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。是否 （本科生学籍管理部门签名盖章/学院）：年 月 日是否 （研究生学籍管理部门签名盖章/学院）：年 月 日学校教务处或团委意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。是否（签名盖章）：年 月 日B申报作品情况（科技作品类，含实物制作、软件、设计等）说明：1必须由申报者本人填写； 2本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）等必要的说明资料； 3本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。作品名称作品摘要（500字以内；含作品设计

4、、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标）作品的科学性先进性（500字以内；必须说明与现有技术相比、该作品是否具有节能减排的实质性技术特点和显著效果。请提供技术经济分析说明。）作品推广应用的可行性分析(200字以内)作品可展示的形 式实物、产品 模型 图纸 磁盘 现场演示图片 录像 样品作品的真实性及原创性声明：申请者郑重声明：所呈交的作品是由申请者完成的原创性课外科技成果。除了报告中特别加以标注引用的内容外，本作品不包含任何其他个人或集体创作的成果作品。申请者对申报内容的真实性负责，申请者完全意识到本声明的法律后果由本人承担。申请者（签名）学校管理部门推荐意见 签字（盖章）年

5、月 日C.推荐者情况及对作品的说明说明：1由推荐者本人填写； 2推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 3推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推荐者情况姓 名性别年龄职称工作单位通讯地址邮政编码单位电话住宅电话推荐者所在单位签章 （签字盖章） 年 月 日请对申报者申报情况的真实性作出阐述请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价其它说明D竞赛组织委员会秘书处资格和形式审查意见组委会秘书处资格审查意见 审查人（签名） 年 月 日组委会秘书处形式审查意见 审查人（签名） 年 月 日组委会秘书处审查结果合格 不合格 负责人（签名） 年 月 日E竞赛专家委员会预审意见