山东省复学复工人员健康申报.doc

1、附件1山东省复学复工人员健康申报申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）姓名： 性别： 男 女 出生日期：身份证号码：手机号码：过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写） 户籍地址： 居住证地址（如有）： 出行到省内 出行到省外目的地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） （门牌号）出行日期： 年 月 日交通工具： 火车 车次 座位号 飞机 航班号 自驾 其他：（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：是 否（2）14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者： 是 否（3）14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：是

2、否（5）14天内是否到过山东以外地区： 是 否（6）14天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史：是 否（7）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：是 否（8）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区（村）报告：是 否（9）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动： 是 否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。申报人（签字）： 2020年 月 日社区疫情防控小组填写以下内容（10）体温（ ），体温是否正常：是 否（11）申报人是否连续14天居住在该社区（村）： 是 否（12）申报人当前是否属于隔离观察人员：是 否（13）申报人是否适宜出行： 是 否 经办人签字： 2020 年 月 日社区（村）名称（盖章）：（此表由社区防控小组留存至疫情解除后30天） 1