1、哮喘达不到临床控制哮喘达不到临床控制 的原因及对策的原因及对策 烟台海港医院烟台海港医院 急诊科急诊科 王功军王功军第一页，共五十六页。哮喘控制标准哮喘控制标准(治疗目标治疗目标)o最少或没有病症，包括夜间病症最少或没有病症，包括夜间病症o最少的哮喘发作最少的哮喘发作o没有急诊没有急诊o最低限度的需要缓解药物最低限度的需要缓解药物o体力活动和运动不受限制体力活动和运动不受限制o肺功能接近正常肺功能接近正常oPEFPEF接近正常接近正常o最少或没有药物副作用最少或没有药物副作用哮喘指南哮喘指南20062006哮喘指南哮喘指南2003 2003 o无白天病症无白天病症o无夜间病症无夜间病症o无日常
2、活动、及运动受限无日常活动、及运动受限o无需接受缓解药物治疗无需接受缓解药物治疗o无哮喘急性加重无哮喘急性加重o肺功能正常肺功能正常第二页，共五十六页。要到达哮喘控制要到达哮喘控制三者缺一不可三者缺一不可正确的诊断正确的诊断规范的治疗规范的治疗教育管理教育管理第三页，共五十六页。影响哮喘疗效的因素影响哮喘疗效的因素o正确诊断正确诊断n是否为哮喘是否为哮喘n合并其他疾病合并其他疾病o程度分级程度分级n间歇状态间歇状态n轻度持续轻度持续n中度持续中度持续n重度持续重度持续o有效治疗有效治疗n性质性质n剂量剂量n吸入方法和装置吸入方法和装置n副作用副作用o病人顺应性病人顺应性n用药次数、操作方法用药
3、次数、操作方法o经济方面经济方面n费用费用第四页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p诊断诊断 关于哮喘的观念问题关于哮喘的观念问题诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够o治疗治疗 n对吸入激素误解对吸入激素误解n吸入装置使用存在问题吸入装置使用存在问题n接触过敏原接触过敏原n对哮喘急性发作治疗方法不当对哮喘急性发作治疗方法不当o病人的顺应性病人的顺应性 第五页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因o观念问题观念问题o诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清o病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够诊诊 断断第
4、六页，共五十六页。o由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞组分由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病参与的气道慢性炎症性疾病o慢性炎症导致气道高反响性慢性炎症导致气道高反响性*，通常出现广泛多变的可逆性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限气流受限o引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March
5、2022,Vol.31,No.3*气道高反响性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过气道高反响性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度反响状态度反响状态哮喘的定义哮喘的定义第七页，共五十六页。哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说o老观念老观念-痉挛学说痉挛学说n反复解痉治疗反复解痉治疗o新进展新进展-炎症学说炎症学说n发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎n缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作第八页，共五十六页。哮喘的本质哮喘的本质此此“炎非那炎非那“炎炎oInflammationInflammationo非特异性变态反响炎症非特异性变
6、态反响炎症o嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主o吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗oInfectionInfectionn特异性炎症：特异性炎症：o红、肿、痛、热红、肿、痛、热o中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主n抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主第九页，共五十六页。我们现状我们现状o在我国在我国1500万万3000万哮喘患者中，约有万哮喘患者中，约有10%患者接受哮喘标准防治知识的教育，大患者接受哮喘标准防治知识的教育，大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而年前的治
7、疗方法，因而病情越来越重，大多数患者丧失劳动力，增病情越来越重，大多数患者丧失劳动力，增加医疗负担，劳民伤财。加医疗负担，劳民伤财。第十页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p观念问题观念问题p诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清p病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够诊诊 断断第十一页，共五十六页。诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清p诊断不正确诊断不正确p将哮喘诊断为其他疾病：将哮喘诊断为其他疾病：p哮喘的诊断缺乏是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性哮喘的诊断缺乏是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病支气管炎、慢性支气
8、管炎、心源性哮喘、冠心病p将其他疾病误诊为哮喘：将其他疾病误诊为哮喘：p应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、先天性气道发育问题先天性气道发育问题p诊断不完全正确诊断不完全正确p不是单一的哮喘，有合并症：不是单一的哮喘，有合并症：p合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥大、鼻窦炎鼻后滴流综合征大、鼻窦炎鼻后滴流综合征上气道咳嗽综合征、上气道咳嗽综合征、反复呼吸道感染、肥胖反复呼吸道感染、肥胖p哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他乐克等药物哮喘患者合并其他疾病同时服用
9、阿司匹林、倍他乐克等药物第十二页，共五十六页。病例分享病例分享-将哮喘诊断为支气管炎将哮喘诊断为支气管炎o患儿男，患儿男，3岁。因反复咳嗽喘息岁。因反复咳嗽喘息2月反复以月反复以“喘息性支气管炎住院喘息性支气管炎住院3次。次。每次住院经输液抗生素、雾化吸入治疗后咳喘缓解出院后每次住院经输液抗生素、雾化吸入治疗后咳喘缓解出院后23天再天再次咳喘入院，已经输液次咳喘入院，已经输液40余天余天o有湿疹史，有湿疹史，o母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘o查体双肺散在哮鸣音查体双肺散在哮鸣音o雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少oCRP1mg/Lo带
10、药：舒利迭气雾剂带药：舒利迭气雾剂25/125 2揿每日两次，顺尔宁揿每日两次，顺尔宁4mg口服每日一次口服每日一次o一周后复诊用药当日未再出现咳喘一周后复诊用药当日未再出现咳喘o提示：反复咳喘患儿，有过敏体质及家族史，一定要考虑哮喘，并且要按提示：反复咳喘患儿，有过敏体质及家族史，一定要考虑哮喘，并且要按照哮喘长期标准治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗生素照哮喘长期标准治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗生素第十三页，共五十六页。病例分享病例分享-将哮喘误诊为冠心病将哮喘误诊为冠心病o患者男，患者男，68岁，反复发作性胸闷憋气岁，反复发作性胸闷憋气10年。屡次急诊，均被诊断年。屡次急诊，均被诊
11、断为冠心病治疗，出院后仍反复发作为冠心病治疗，出院后仍反复发作o2022年年12月到北京阜外医院经冠脉造影正常。月到北京阜外医院经冠脉造影正常。o2022年年1月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。显下降，支气管舒张试验阳性。o给予舒利迭给予舒利迭50/500吸入每日两次、顺尔宁吸入每日两次、顺尔宁10mg每日一次。每日一次。o一周后复诊病症明显缓解一周后复诊病症明显缓解o一月后复诊肺功能有所改善一月后复诊肺功能有所改善o现在仍然使用舒利迭现在仍然使用舒利迭50/500吸入每日两次治疗吸入
12、每日两次治疗o提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做心电图、提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做心电图、胸片胸片第十四页，共五十六页。15喘息病人治疗一个月效果不佳，经过发现检查气管内占位喘息病人治疗一个月效果不佳，经过发现检查气管内占位提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查病例分享：病例分享：支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个月支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个月第十五页，共五十六页。16气管性支气管伴支气管狭窄气管性支气管伴支气管狭窄第十六页，共五十六页。病例分享病例分享-支气管
13、异物支气管异物o患儿，男，患儿，男，3岁。咳喘岁。咳喘2天天o既往无咳喘史既往无咳喘史o双肺有哮鸣音，高声调双肺有哮鸣音，高声调o追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后o胸透示支气管异物胸透示支气管异物o转耳鼻喉科转耳鼻喉科o提示：幼儿没有过敏性疾病史，突然发生的提示：幼儿没有过敏性疾病史，突然发生的咳喘，要警惕气道异物咳喘，要警惕气道异物第十七页，共五十六页。病例分享病例分享-支气管内膜结核支气管内膜结核o患者女患者女21岁。反复咳喘胸闷憋气岁。反复咳喘胸闷憋气1月月o幼年有反复咳喘史幼年有反复咳喘史oCRP 5mg/Lo胸片提示右肺炎症胸片提示右肺炎症o给予舒
14、利迭、顺尔宁，嘱一周复诊给予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复诊o去外地上大学未复诊去外地上大学未复诊o约约6个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核治疗个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核治疗o教训：一定要做教训：一定要做PPD试验，有炎症表现的先不急于使试验，有炎症表现的先不急于使用吸入激素治疗，抗感染治疗用吸入激素治疗，抗感染治疗3天后，天后，PPD结果出来结果出来后再治疗后再治疗第十八页，共五十六页。病例分享病例分享-慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重o患者女患者女78岁岁o反复咳喘反复咳喘30余年余年o有吸烟史有吸烟史50余年余年o以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力华治疗
15、后以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力华治疗后病症已经明显缓解一年余，再次咳喘胸闷加病症已经明显缓解一年余，再次咳喘胸闷加重重o肺部肺部CT示：中心型肺癌示：中心型肺癌o提示：在标准治疗后病情发生变化要复查胸提示：在标准治疗后病情发生变化要复查胸部部CT，中老年人要警惕胸部肿瘤。，中老年人要警惕胸部肿瘤。第十九页，共五十六页。病例分享病例分享-哮喘并发支气管肺炎哮喘并发支气管肺炎患儿靳患儿靳x女，女，12岁岁咳喘发热咳喘发热3天于天于2022.4.2就诊就诊 自自10岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏 查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣音查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣音
16、 CRP 13mg/L 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。口服希舒美、舒利迭口服希舒美、舒利迭50/250、顺尔宁、顺尔宁 查体液免疫功能、查体液免疫功能、IgE、过敏原初筛吸入、过敏原初筛吸入+食物食物2022.4.3仍然发热、咳嗽，喘息减轻仍然发热、咳嗽，喘息减轻 查体：双肺可闻及干湿性罗音查体：双肺可闻及干湿性罗音 CRP 93mg/L 胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影 IgE 683 d1100 d2 100 治疗加上阿莫西林克拉维酸
17、钾静滴治疗加上阿莫西林克拉维酸钾静滴2022.4.8无发热，咳嗽病症无发热，咳嗽病症 查体：无异常发现查体：无异常发现 CRP 1mg/L，胸片：双肺炎症吸收，胸片：双肺炎症吸收 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善 继续使用舒利迭继续使用舒利迭50/250、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在未治疗的哮喘提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在未治疗的哮喘 第二十页，共五十六页。病例分享病
18、例分享-哮喘合并鼻哮喘合并鼻-鼻窦炎鼻窦炎o患儿高患儿高xx，4岁。反复咳嗽流涕打鼾岁。反复咳嗽流涕打鼾3个月就诊。已在当地给予抗生素，辅舒酮、个月就诊。已在当地给予抗生素，辅舒酮、万托林气雾剂、顺尔宁治疗一月余万托林气雾剂、顺尔宁治疗一月余o有湿疹史，有咳喘史有湿疹史，有咳喘史o查体查体:鼻腔内有浓涕，咽后壁鹅卵石样，有浓涕附着，双扁桃体鼻腔内有浓涕，咽后壁鹅卵石样，有浓涕附着，双扁桃体肿大，肿大，双肺未闻及罗音双肺未闻及罗音oCRP 1mg/Lo鼻窦鼻窦CT示全组副鼻窦炎示全组副鼻窦炎o继续使用辅舒酮、顺尔宁继续使用辅舒酮、顺尔宁o加用吉诺通、苍耳子鼻炎滴丸加用吉诺通、苍耳子鼻炎滴丸o鼻腔
19、冲洗一个月鼻腔冲洗一个月o 1周后病症缓解，周后病症缓解，2月后鼻窦月后鼻窦CT正常正常o提示：哮喘并发鼻提示：哮喘并发鼻-鼻窦炎很常见，鼻鼻窦炎很常见，鼻-鼻窦炎不治疗，哮喘难以控制鼻窦炎不治疗，哮喘难以控制第二十一页，共五十六页。病例分享病例分享-哮喘合并反复呼吸道感染哮喘合并反复呼吸道感染o患儿，女患儿，女2岁反复咳喘岁反复咳喘6个月，时有发热，诊断婴幼儿哮喘。给予雾化吸个月，时有发热，诊断婴幼儿哮喘。给予雾化吸入，带药舒利迭气雾剂、顺尔宁治疗后当日病症消失，第三天又出现咳入，带药舒利迭气雾剂、顺尔宁治疗后当日病症消失，第三天又出现咳嗽流涕，咳嗽逐渐加重嗽流涕，咳嗽逐渐加重o查体：咽部充
20、血，双肺未闻及罗音查体：咽部充血，双肺未闻及罗音oCRP 1mg/Lo继用舒利迭、顺尔宁，加用小儿清热中药制剂病症好转继用舒利迭、顺尔宁，加用小儿清热中药制剂病症好转o查体液免疫功能查体液免疫功能IgA 0.21，IgE 162o继续使用舒利迭，加用玉屏风颗粒一个月后出汗少，一直用继续使用舒利迭，加用玉屏风颗粒一个月后出汗少，一直用3个月，舒利迭开个月，舒利迭开始减量始减量o提示：反复咳喘的婴幼儿，应查免疫功能，除了坚持提示：反复咳喘的婴幼儿，应查免疫功能，除了坚持ICS控制哮喘，适控制哮喘，适当给以中药补气固表治疗，预防反复感染，会取得更好的效果，另外，当给以中药补气固表治疗，预防反复感染，
21、会取得更好的效果，另外，黄芪有免疫调节作用，在有些患者会使黄芪有免疫调节作用，在有些患者会使IgE降低降低第二十二页，共五十六页。病例分享病例分享-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘o患者，男，患者，男，40岁岁o因反复鼻塞在耳鼻喉科进行第二次鼻息肉手术治疗因反复鼻塞在耳鼻喉科进行第二次鼻息肉手术治疗o口服阿司匹林等解热镇痛药可以诱发哮喘口服阿司匹林等解热镇痛药可以诱发哮喘o吃橘子等黄色的食物诱发哮喘吃橘子等黄色的食物诱发哮喘o已经按照哮喘标准使用吸入激素、白三烯受体拮抗剂治疗已经按照哮喘标准使用吸入激素、白三烯受体拮抗剂治疗o肺功能正常肺功能正常o提示：当哮喘患者伴有典型的有阿司匹林诱发的呼吸道病症；
22、伴有慢性鼻炎、鼻提示：当哮喘患者伴有典型的有阿司匹林诱发的呼吸道病症；伴有慢性鼻炎、鼻窦炎；反复出现的鼻息肉应考虑是否为阿司匹林哮喘。应该在标准哮喘治疗的同窦炎；反复出现的鼻息肉应考虑是否为阿司匹林哮喘。应该在标准哮喘治疗的同时注意一定防止服用解热镇痛药。还可以阿司匹林脱敏治疗。白三烯拮抗剂可作时注意一定防止服用解热镇痛药。还可以阿司匹林脱敏治疗。白三烯拮抗剂可作为为ICS辅助治疗长期使用辅助治疗长期使用o阿司匹林哮喘应称为阿司匹林不耐受。阿司匹林抑制花生四烯酸转化成前阿司匹林哮喘应称为阿司匹林不耐受。阿司匹林抑制花生四烯酸转化成前列腺素列腺素PG中限速酶中限速酶-环氧合酶的作用，使花生四烯酸
23、不能转化为前列环氧合酶的作用，使花生四烯酸不能转化为前列腺素，但其在腺素，但其在5-脂氧合酶作用下生成白三烯脂氧合酶作用下生成白三烯LT，其中，其中LTC4、LTD和和LTE为慢反响物质，可引起支气管平滑肌持久收缩为慢反响物质，可引起支气管平滑肌持久收缩第二十三页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p观念问题观念问题p诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清p病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够诊诊 断断第二十四页，共五十六页。哮喘严重度分级哮喘严重度分级p目的：分级诊断，标准治疗用药目的：分级诊断，标准治疗用药p分级治疗：指导用药分级治疗：指导用药p分级标准：病症，
24、肺功能，目前用药情况分级标准：病症，肺功能，目前用药情况p分级指南：分级指南：GINA，China第二十五页，共五十六页。病情严重程度的分级病情严重程度的分级o病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘标准治疗病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘标准治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据严重程度严重程度（5 5岁）岁）日间症状日间症状夜间症状夜间症状/憋醒憋醒应急缓解应急缓解药的使用药的使用活动活动受限受限肺功能肺功能(5(5岁适用岁适用)急性发作急性发作(需使用全身需使用全身激素治疗激素治疗)间歇状态间歇状态(第
25、第1 1级级)2 d/2 d/周，周，发作间歇无发作间歇无症状症状2 2 次次/月月2 d/2 d/周周无无FEV1FEV1或或PEF PEF 正常预计正常预计值的值的80%80%，PEFPEF或或FEV1FEV1变变异率异率20%2 d/2 d/周，周，但非每天有但非每天有症状症状3-4 3-4 次次/月月2 d/2 d/周，周，但非每天但非每天使用使用轻微轻微受限受限FEV1FEV1或或PEF PEF 正常预计正常预计值的值的80%80%，PEFPEF或或FEV1FEV1变变异率异率20%-30%20%-30%22次次/年，根年，根据发作的频率据发作的频率和严重度确定和严重度确定分级分级中
26、度持续中度持续(第第3 3级级)每天有症状每天有症状1 1 次次/周，但周，但非每晚有症状非每晚有症状每天使用每天使用部分部分受限受限FEV1FEV1或或PEFPEF达正常预计值达正常预计值的的60%-79%60%-79%，PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率30%30%重度持续重度持续(第第4 4级级)每天持续有每天持续有症状症状经常出现，通经常出现，通常每晚均有症常每晚均有症状状每天多次每天多次使用使用严重严重受限受限FEV1FEV1或或PEF PEF 30%30%注：1评估过去2-4周日间病症、夜间病症/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；2患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，
27、就将其列为该级别；3任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2022;46(10):745-753.第二十六页，共五十六页。哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级白天症状白天症状夜间症状夜间症状PEF四级四级严重持续严重持续连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限频繁频繁 预计值预计值60%变异率变异率30%三级三级中度持续中度持续每日有症状每日有症状每日应用每日应用2激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周预计值的预计值的60%30%二级二级轻度持续轻度持续 1次次/周周但但2次次/月月 预计值的预计值的80%
28、变异率变异率20-30%一级一级间歇发作间歇发作1次次/周周间歇发作间歇发作 2次次/月月无症状无症状 预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率 2次次/周周任何任何1周周内内 3项项的部分控的部分控制特征制特征活动或运动受限活动或运动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要急救需要急救/“缓解缓解”治疗治疗无无(2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能（PEF或或FEV1）正常或接近正常正常或接近正常80%预计值或个人最预计值或个人最好值好值急性加重急性加重无无1次次/年年任何任何1周周内有内有1次次哮喘控制水平分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核
29、和呼吸杂志,2022,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2006.第二十九页，共五十六页。p白天病症；夜间病症；肺功能只要有一项到达高一级即应白天病症；夜间病症；肺功能只要有一项到达高一级即应将病人按高一级方案治疗将病人按高一级方案治疗p一年内如有因哮喘而住院治疗，那么应按重度哮喘治一年内如有因哮喘而住院治疗，那么应按重度哮喘治疗疗p询问病人使用短效询问病人使用短效B2B2冲动剂的次数可帮助医生正确分冲动剂的次数可帮助医生正
30、确分级级p肺功能检测在哮喘分级中十分重要肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的几个问题临床哮喘严重度分级的几个问题第三十页，共五十六页。p许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级要的治疗来分级p许多许多“轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重p病人主诉病症的严重程度通常较低病人主诉病症的严重程度通常较低临床哮喘严重度分级临床哮喘严重度分级第三十一页，共五十六页。哮喘的诊断缺乏是一个普遍问题哮喘的诊断缺乏是一个普遍问题o全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题是哮喘全世界范围内都存在哮
31、喘未能得到充分诊断的问题是哮喘没有被诊断；诊断哮喘没有被标准治疗没有被诊断；诊断哮喘没有被标准治疗o在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当结果导致治疗的不当GINA2002GINA2002第三十二页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p诊断诊断 诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够p治疗治疗 对吸入激素误解对吸入激素误解吸入装置使用存在问题吸入装置使用存在问题密切接触过敏原密切接触过敏原对哮喘急性发作治疗方法不当对哮喘急性发作治疗方法不当p病人的
32、顺应性病人的顺应性第三十三页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p对吸入激素的误解，担忧激素副作用对吸入激素的误解，担忧激素副作用p对吸入方法掌握不好对吸入方法掌握不好p给病人选用的吸入装置不对，病人吸不进药给病人选用的吸入装置不对，病人吸不进药p没有防止接触过敏原没有防止接触过敏原p脱敏治疗时停药吸入药物脱敏治疗时停药吸入药物治治 疗疗第三十四页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p对吸入激素的误解，担忧激素副作用对吸入激素的误解，担忧激素副作用p吸入激素亲脂性强吸入激素亲脂性强局部作用强，首过代谢失局部作用强，首过代谢失活率高活率高全身副
33、作用小全身副作用小p局部患者及医务人员对此认识不够局部患者及医务人员对此认识不够p吸入激素剂量缺乏吸入激素剂量缺乏p吸入激素疗程不够，急于减量或停药吸入激素疗程不够，急于减量或停药p只在有病症时用药只在有病症时用药 p有的病人单用沙丁胺醇气雾剂，病情越来越难以有的病人单用沙丁胺醇气雾剂，病情越来越难以控制控制治治 疗疗第三十五页，共五十六页。全身全身循环循环全身性全身性全身性全身性副作用微小副作用微小副作用微小副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.1995全身生全身生全身生全身生全身生全身生物活性物活性物活性物活性物活性物活性80-90%80-90%80-90%80-90%储雾罐、口
34、咽部储雾罐、口咽部储雾罐、口咽部储雾罐、口咽部漱口后咽下极少漱口后咽下极少漱口后咽下极少漱口后咽下极少10-20%10-20%10-20%10-20%在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠胃肠胃肠吸收吸收吸收吸收经经经经“首过效应失活首过效应失活首过效应失活首过效应失活失活比例分别为失活比例分别为失活比例分别为失活比例分别为BDP 70%BDP 70%、BUD 89%BUD 89%、FP 99%FP 99%吸入皮质激素的代谢途径吸入皮质激素的代谢途径第三十六页，共五十六页。糖皮质激素的抗炎活性与首过代谢失活率糖皮质激素的抗炎活性与首过代谢失活率抗炎活性抗炎活性（作用强度）（作用强度）
35、首过代谢失活率首过代谢失活率（安全性）（安全性）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松1 1丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松600600倍倍70%70%布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德980980倍倍89%89%氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松12001200倍倍99%99%糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松18001800倍倍99.99%99.99%第三十七页，共五十六页。GINA 2022GINA 2022推荐的阶梯式治疗方案推荐的阶梯式治疗方案治疗级别治疗级别控制控制治疗方案治疗方案低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节
36、剂增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上选择选择1种种选择选择1种种?按需使用速效按需使用速效2受体冲动剂受体冲动剂?1 13 35 52 24 4哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素?最低剂量最低剂量中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS 长效长效2冲动剂冲动剂低剂量低剂量ICS长效长效2冲动剂冲动剂低剂量低剂量ICS推荐所有哮喘患者按需使用短效推荐所有哮喘患者按需使用短效2肾上腺素受体冲动剂肾上腺素受体冲动剂快速缓解哮喘病症，有效改善
37、肺功能快速缓解哮喘病症，有效改善肺功能?Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Revised 2022 ginasthma.org第三十八页，共五十六页。GINAGINA推荐推荐的治疗方案的治疗方案按按 需需 使使 用用 速速 效效 2 2受受 体体 冲冲 动动 剂剂ICS+LABA吸入激素吸入激素快速缓解快速缓解用药用药长期控长期控制用药制用药中度持续中度持续400400800800ugug轻度持续轻度持续200200400400ugug轻度间歇轻度间歇1
38、00100200200ugug重度持续重度持续50050010001000ugug控制满意的稳固控制满意的稳固3636个月下一个台阶个月下一个台阶控制不满意的那么需要上一个台阶控制不满意的那么需要上一个台阶第三十九页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p对吸入方法掌握不好对吸入方法掌握不好p医生给病人选择的吸入装置不当医生给病人选择的吸入装置不当n吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗效果效果治治 疗疗第四十页，共五十六页。41常用的吸入装置常用的吸入装置p定量压力气雾吸入器定量压力气雾吸入器-pMDI-pMDIp定量压力气雾
39、吸入器加储雾罐定量压力气雾吸入器加储雾罐pMDI+spacerpMDI+spacerp干粉吸入器干粉吸入器(DPI)(DPI)p都保普米克、信必可都保普米克、信必可p准纳器舒利迭准纳器舒利迭p雾化吸入器雾化吸入器第四十一页，共五十六页。使用气雾剂使用气雾剂+储雾罐常存在的问题储雾罐常存在的问题o不开盖不开盖o不充分摇匀不充分摇匀o不同步不同步o不屏气不屏气o忘漱口忘漱口o吸入空药吸入空药o吸力缺乏吸力缺乏p气雾剂位置上下不正气雾剂位置上下不正p短而快的吸呼气短而快的吸呼气p使用粗糙干布擦洗罐体使用粗糙干布擦洗罐体p清洗储雾罐后未晾干清洗储雾罐后未晾干p储雾罐损坏储雾罐损坏p储雾罐皮垫未放平整储
40、雾罐皮垫未放平整p按压时未压到底按压时未压到底p喷药时说话喷药时说话直接吸气雾剂直接吸气雾剂气雾剂气雾剂+储雾罐储雾罐第四十二页，共五十六页。43p多剂量型准纳器多剂量型准纳器p 规格：规格：50/100ug/50/100ug/吸吸p 50/250ug/50/250ug/吸吸p 50/500ug/50/500ug/吸吸p储存剂量型都保储存剂量型都保p 规格：规格：6.4/80ug/6.4/80ug/吸吸p 6.4/160ug/6.4/160ug/吸吸干粉吸入器干粉吸入器DPIDPI第四十三页，共五十六页。44oPEFPEF太低，低于太低，低于120120吸不动，低于吸不动，低于150150吸不
41、好；吸不好；o口含的太小，药被牙或舌头挡住；口含的太小，药被牙或舌头挡住；o没翻开药囊；没翻开药囊；o吸药时用力不均匀或吸气过猛；吸药时用力不均匀或吸气过猛；o吸药时低着头，药物不容易进入气道；吸药时低着头，药物不容易进入气道；o吸气时间太短，没屏气等。吸气时间太短，没屏气等。o翻开药后，口含处离嘴翻开药后，口含处离嘴1cm1cm就吸药就吸药 使用准纳器时使用准纳器时常存在的问题常存在的问题第四十四页，共五十六页。45o旋转时不垂直，取药剂量不准确；旋转时不垂直，取药剂量不准确；o含吸嘴时间过长，药物潮湿，形成硬结，以后的药吸不出；含吸嘴时间过长，药物潮湿，形成硬结，以后的药吸不出；o吸吸气气
42、流流速速要要求求高高，急急性性发发作作的的病病人人PEFPEF太太低低180180，吸吸不动；不动；o吸气时间太短，没屏气等吸气时间太短，没屏气等o口含的太小。口含的太小。使用都保时使用都保时常存在的问题常存在的问题第四十五页，共五十六页。46雾化吸入器雾化吸入器p优点：优点：不需要病人刻意配合给药，治疗时病人平静呼吸即可不需要病人刻意配合给药，治疗时病人平静呼吸即可不含刺激物不含刺激物药雾沉积时间长药物在肺部的分布较均衡，疗效较佳。药雾沉积时间长药物在肺部的分布较均衡，疗效较佳。适用于婴幼儿、成人急性发作较重适用于婴幼儿、成人急性发作较重PEF PEF 低于低于150 150 的病人的病人p
43、缺点：缺点：n价格昂贵价格昂贵 第四十六页，共五十六页。47使用雾化器时常存在问题使用雾化器时常存在问题o配置溶液过少，药物在配置溶液过少，药物在510510分钟内吸完分钟内吸完o吸药罐拿的不垂直吸药罐拿的不垂直o使用氧气做动力流量缺乏使用氧气做动力流量缺乏6 6升升/分，不出雾分，不出雾o成人成人22冲动剂用的过多冲动剂用的过多第四十七页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p对吸入方法掌握不好对吸入方法掌握不好p医生给病人选择的吸入装置不当医生给病人选择的吸入装置不当n吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗效果效果治治 疗疗
44、第四十八页，共五十六页。病人吸入方法掌握不好解决方法病人吸入方法掌握不好解决方法o针对每一位病人的情况选用适合的装置并教针对每一位病人的情况选用适合的装置并教会使用方法会使用方法o对每一位就诊病人要检查吸入方法和吸入装对每一位就诊病人要检查吸入方法和吸入装置置o对不会使用的要反复练习对不会使用的要反复练习o换一种可以使用的装置换一种可以使用的装置第四十九页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p密切接触过敏原密切接触过敏原p脱敏治疗时停药吸入激素脱敏治疗时停药吸入激素治治 疗疗第五十页，共五十六页。51密切接触过敏原密切接触过敏原p常见的过敏原常见的过敏原常见的过敏原常
45、见的过敏原 p食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；p吸入性：尘螨、花粉包括树木、宠物皮毛、真菌吸入性：尘螨、花粉包括树木、宠物皮毛、真菌等；等；p接触性：油漆、清洁剂、乳胶等。接触性：油漆、清洁剂、乳胶等。p 其中尘螨是诱发过敏性哮喘、鼻炎最重要的过其中尘螨是诱发过敏性哮喘、鼻炎最重要的过敏原；敏原；50%-95%50%-95%的哮喘患者对尘螨过敏。其他我们常见的哮喘患者对尘螨过敏。其他我们常见的有霉菌、动物毛猫狗等、枕头问题荞麦皮、菊的有霉菌、动物毛猫狗等、枕头问题荞麦皮、菊花花第五十一页，共五十六页。哮喘达不到临床
46、控制的原因哮喘达不到临床控制的原因o脱敏治疗脱敏治疗o是一个机体逐渐增加接受过敏原的过程是一个机体逐渐增加接受过敏原的过程o脱敏治疗的同时一定要用药物控制上下气道的过敏性脱敏治疗的同时一定要用药物控制上下气道的过敏性炎症，按炎症，按GINA方案到达哮喘控制后方案到达哮喘控制后36个月降级个月降级治疗治疗o我们的经验：在标准吸入治疗的同时接受脱敏治疗的我们的经验：在标准吸入治疗的同时接受脱敏治疗的患者哮喘和鼻炎控制的好，降级治疗快患者哮喘和鼻炎控制的好，降级治疗快治治 疗疗第五十二页，共五十六页。哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因o病人是否接受吸入治疗病人是否接受吸入治疗o是否能够
47、长期坚持治疗是否能够长期坚持治疗o用药方法是否正确用药方法是否正确o是否按方案减量是否按方案减量o是否上下气道同时治疗是否上下气道同时治疗患者依从性患者依从性第五十三页，共五十六页。pTold,but not heardpHeard,but not understoodpUnderstood,but not acceptedpAccepted,but not practicedpPracticed,but for how long?一个丹麦的儿科专家谈关于哮喘的管理一个丹麦的儿科专家谈关于哮喘的管理这段话给我们的提示：这段话给我们的提示：对于哮喘这样一个慢性疾病，教育意味对于哮喘这样一个慢性疾
48、病，教育意味着要改变病人一种生活方式。着要改变病人一种生活方式。包括让病人长期用药来控制疾病，用包括让病人长期用药来控制疾病，用工具来长期监测病情，用客观测量的结果工具来长期监测病情，用客观测量的结果来给医生提供评估病情的依据，如此程序来给医生提供评估病情的依据，如此程序化的工作反复进行，且要成为一种自然行化的工作反复进行，且要成为一种自然行为，是需要进行教育的，且任重道远。为，是需要进行教育的，且任重道远。要切实实施的这个过程是实属不易要切实实施的这个过程是实属不易的。的。54第五十四页，共五十六页。第五十五页，共五十六页。内容总结哮喘达不到临床控制 的原因及对策。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。哮喘的本质此“炎非那“炎。带药：舒利迭气雾剂25/125 2揿每日两次，顺尔宁4mg口服每日一次。给予舒利迭50/500吸入每日两次、顺尔宁10mg每日一次。阿司匹林哮喘应称为阿司匹林不耐受。注：1评估过去2-4周日间病症、夜间病症/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况。正常或接近正常。中等剂量或高剂量ICS第五十六页，共五十六页。
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