XX医院病历书写规范.pptx

1、XX医院病历书写规范病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范打印病历使用A4纸张，字体、字号及排版采用医院统一的格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。基本要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审 修改 级医务人员书写的病历的 。病历应当 规 的 书写，并 应医务人员签名。 实 医务人

2、员、 用期医务人员、 修医务人员书写的病历，应当 过本医 注 的医务人员审 、修改并签名。病历书写一 使用 字书写 期和时间，采用24 时 记录。得 书方可 的医 ，应当 本人签currency1书。 不“完fifl 时，应当 法 人签字 病无法签字时，应当 的人员签字 fl” ，在法 人或人无法及时签字的 ，可 医 人或 的 人签字。实 保 医 不 明的，应当有currency1 ， 签currency1书，并及时记录。 无 的或 无法签书的， 的法 人或 人签书。病历 或 复 病历 出现 错 的 医 书写的病历无 医 审 签字 病历统符合 签名要求的无 工签字 、改病历要 的 。一 名、

3、、 、 状、出 、 、 院时间、记录时间、病 述 。要求10 、准确、书写规范。 使 的要症状(或体征)及持续时间。简明扼要， 导出第一 断 原则不用 断名称 病确 、再 院除外 院记录现病 本次疾病的发 、演变、 等方的详细，应当 时间顺序书写。发病：记录发病的时间、点、起病缓急、前驱症状、可 的原或诱。要症状特点及发展变化： 发 的先后顺序描述要症状的部位、 质、持续时间、程度、缓解或加剧素，以及演变发展。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与要症状之间的 互。发病以来 治 过及结果：记录 发病后到 院前，在院 、外接受检 与治 的详细 过及效果。 提供的药名、 断和 术名称 加引号(“”)以示区 。发病以来一：简要记录 发病后的精神状态、睡眠、食欲、大 便、体 等。与本次疾病虽无紧密、但仍 治 的他疾病，在现病 后另起一段予以记录。既往 过去的健康和疾病。 既往一健康状、疾病 心脑血、肺、肝、肾、 分泌统要的疾病 、传染病 、预防接种 、 术外伤 、输血 、食物或药物过敏 等。