儿童药物敏感结核病的治疗指南解读.pdf

1、DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2023.10-007儿童药物敏感结核病的治疗指南解读*1王泽明1*2，申阿东2，3*31首都医科大学附属北京友谊医院儿科，北 京 100050；2首都医科大学附属北京儿童医院（国家儿童医学中心，北京市儿科研究所，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，儿科重大疾病研究教育部重点实验室，儿童呼吸道感染性疾病研究北京市重点实验室），北 京 100045；3郑州大学附属儿童医院（河南省儿童医院，郑州儿童医院），郑 州 451161【摘要】WHO 于 2010 年和 2014 年针对儿童药物敏感结核病（drug-susceptible tuber

2、culosis，DS-TB）分别推荐了 612 个月治疗方案。近年来，随着该方案的广泛实施，临床实践过程中发现治疗方案疗程长导致依从性差是影响患儿完成全程治疗的重要因素。随着一项关于短程治疗方案 期临床实验的完成以及不同国家关于儿童和青少年敏感结核病化学治疗方案的研究，循证依据逐渐增多。WHO 于2022 年发布了 儿童和青少年结核病管理 新版指南。该指南将最新建议和 2014 年指导意见进行整合，并取代了 2014 年的指导意见。该指南针对药物敏感肺结核和肺外结核、重症和非重症结核病患儿治疗方案进行比较详细地阐述，首次推荐了疗程更短的 6 个月结核性脑膜炎强化方案和 4 个月非重症肺结核治疗

3、方案。本文将结合 WHO 新版指南，对儿童 DS-TB 治疗进行深入解读，便于儿科临床医师有效管理儿童结核病。【关键词】儿童，药物敏感结核病，指南解读【中图分类号】R 52；R 978.3【文献标志码】A【文章编号】1672-7878（2023）10-1041-06InterpretationofTreatmentGuidelinesforDrug-susceptibleTuberculosisinChildren*1WANG Ze-ming1*2,SHEN A-dong2,3*31Department of Pediatrics,Beijing Friendship Hospital,Cap

4、ital Medical University,Beijing 100050,China;2BeijingChildrens Hospital,Capital Medical University(National Center for Childrens Health,Beijing Pediatric ResearchInstitute,National Clinical Research Center for Respiratory Disease,Key Laboratory of Major Diseases in Children,Ministry of Education,Bei

5、jing Key Laboratory of Childrens Respiratory Infectious Diseases Research),Beijing100045,China;3hildrensHospitalAffiliatedofZhengzhouUniversity(HenanChildrensHospital,ZhengzhouChildrensHospital),Zhengzhou 451161,ChinaABSTRACTWHO recommended treatment regimens in 6 to 12 months for drug-susceptible t

6、uberculosis(DS-TB)inchildren in 2010 and 2014 respectively.In recent years,with the widespread implementation of the treatment regimens,it has been found in clinical practice that poor compliance caused by a long treatment course of the treatment regimen is【基金项目】*1北京市自然科学基金京津冀合作专项（编号：J200005）【作者简介】*

7、2王泽明（1985），男，医师，博士【通信作者】*3申阿东（1962），女，主任医师，博士生导师【电子邮箱】culosis treatmentR.Geneva:World Health Organization,2020.61 Locher CP,Jones SM,Hanzelka BL,et al.A novel inhibitor of gyrase B is a potent drug candidate for treatment oftuberculosis and nontuberculosis mycobacterial infectionsJ.Antimicrob Agents

8、 Chemother,2015,59(3):1455-1465.62 Fernandes GFS,Thompson AM,Castagnolo D,et al.Tuberculosis drug discovery:challenges and new horizonsJ.J Med Chem,2022,65(11):7489-7531.63 Nuermberger EL,Martinez-Martinez MS,Sanz O,et al.GSK2556286 is a novel antitubercular drug candidate effective in vivo with the

9、 potential to shorten tuberculosistreatmentJ.Antimicrob Agents Chemother,2022,66(6):e0013222.（收稿日期：2023-09-06编辑：杨晓璇/责任编辑：周峰）抗 感 染 药 学Anti Infect Pharm 2023 October;20(10)王泽明，等.儿童药物敏感结核病的治疗指南解读1041儿童结核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染引起的一种传染病，严重危害儿童的身心健康，且给患儿家庭和社会带来了沉重的经济负担

10、。据 WHO 估计1，2021 年有 1 060万人患结核病，其中 15 岁以下儿童约占 11%，病例数高达 120 万，其中半数为5 岁以下儿童。同年约有 160 万结核病患者死亡，其中儿童占比高达 14%。我国是世界结核病高负担国家之一，2021 年估算新发结核病约 78 万例，全球排名第三。尽管我国缺乏儿童和青少年结核病的确切数据，但根据全球流行情况推测，我国儿童和青少年结核病的疫情形势也非常严峻。因此，早期诊断和规范治疗儿童结核病是实现 WHO“终结结核病”这一目标的关键举措。众所周知，抗结核化学治疗应遵循早期、适量、联合、规律、全程的原则。治疗目标是通过药物联合治疗迅速消灭敏感菌和生

11、长分裂活跃的细菌，减轻临床症状、阻断疾病进展、降低死亡风险；还要消灭持留菌，巩固治疗效果，防止复发和耐药产生。为了有效、规范地治疗儿童药物敏感结核病（drug-susceptible tuberculosis，DS-TB），减少死亡率和耐药结核病发病率，WHO 于 2014 年发布了 儿童结核病管理指南2（以下简称 2014 年版指南）。该指南针对儿童药物敏感肺结核/外周淋巴结核，推荐了 6 个月治疗方案；针对结核性脑膜炎（tubercularmeningitis，TBM）和骨关节结核患儿，推荐了 12 个月治疗方案。然而，医疗服务支出成本高、药物不良反应、与治疗人类免疫缺陷病毒（human

12、immunodeficiency virus，HIV）感染的药物间相互作用及治疗依从性差等问题日益凸显，影响了儿童 DS-TB规范治疗的完成率。因此，探索疗程更短、安全有效的治疗方案成为提高依从性、遏制儿童结核病和减轻家庭经济负担的重要方式。近期一项多中心、随机、开放、双盲 期临床试验 SHINE 研究评价了短程方案治疗非重症药物敏感肺结核患儿的临床疗效和安全性，为儿童和青少年 DS-TB 短程治疗提供了新证据3。基于这些证据，2022 年 WHO在 2014 年版指南 的基础上，更新发布了 结核病整合指南模块 5：儿童和青少年结核病管理4（以下简称 2022 年版指南）。2022 年版指南

13、针对非重症药物敏感肺结核及药物敏感 TBM 患儿，分别新推荐了疗程 4 个月和 6 个月的短程治疗方案。本文将结合 2022 年版指南 深入阐述儿童和青少年 DS-TB 的治疗，以便儿科医师更加科学、规范管理儿童结核病。1治疗儿童药物敏感结核病的药物2022 年版指南 延续 2014 年版指南 的建议，依然推荐异烟肼（isoniazid，H）、利福平（rifampicin，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，P）、乙胺丁醇（ethambutol，E）作为治疗儿童 DS-TB 的一线药物，增加了乙硫异烟胺（ethionamide，Eto）作为治疗儿童 DS-TB的药物，推荐剂量见表1。除了

14、儿童 TBM 短程强化方案外，在儿童肺结核和肺外结核病治疗方案（无论是否感染 HIV）中，新版指南推荐沿用 2014 年版指南 推荐的药物剂量，更新建议所有药物每日给药，不再建议隔日给药。然而，一项 Meta 分析研究发现，应用 WHO 推荐剂量的儿童 DS-TB 治疗药物时，25%95%（平均82%）的儿童取得良好效果，但异质性较大5。通过分析 DS-TB 患儿中不同剂量利福平的药代动力学特点，研究人员发现 WHO 推荐剂量的利福平血药浓度难以达标，难以快速杀灭 MTB，且极易诱导MTB耐药，导致疗程延长，治疗难度增加6。也有an important factor affecting chi

15、ldren to complete the entire treatment process.With the completion of a phase III clinicaltrial on the short-course treatment regimen and the research on chemotherapeutic regimens for children and adolescentswith susceptible tuberculosis in different countries,the evidence-based basis has gradually

16、increased.In 2022,WHOissued a new version of the Guidelines on Management of Tuberculosis in Children and Adolescents,integrating thelatest recommendations with 2014 Guidelines and replacing 2014 Guidelines.The Guidelines expound the treatmentregimens for drug-susceptible tuberculosis and extrapulmo

17、nary tuberculosis,and severe and non-severe tuberculosis inchildren in details,and recommend for the first time the 6-month tuberculous meningitis intensification plan and the4-month non-severe tuberculosis treatment regimen with a shorter course of treatment.By combining the new WHOGuidelines,this

18、article gives in-depth interpretation of treatment on DS-TB in children,which facilitates pediatricclinicians to effectively manage tuberculosis in children.KEY WORDSchildren,drug-susceptible tuberculosis,interpretation of guidelinesAnti Infect Pharm,2023,20(10):1041-1046ISSN 1672-7878/CN 32-1726/R

19、Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2023 October;20(10)www.抗感染药学.com Tel:86-0512-878063071042研究表明年幼儿童和 HIV 感染者的利福平暴露量不足6，提高标准方案中利福平剂量可更快地实现痰液 MTB 转阴，缩短疗程，但需密切监测药物不良反应。因此在安全范围内优化抗结核药物剂量以达最佳剂量、实现 DS-TB 患儿用药个体化是未来扩大 4 个月短程治疗方案应用范围及进一步缩短儿童 DS-TB 疗程的关键措施之一。对于药物敏感 TBM 患儿，2022 年版指南 新推荐了 6 个月的短程强化方案。该方案建议使用更高剂量的异烟肼

20、、利福平、吡嗪酰胺，从而增加脑脊液中的药物浓度，快速杀灭脑脊液 MTB。利福平血脑屏障通透性较差，其在脑脊液中的浓度约为血中的 10%20%。按目前推荐的标准剂量给药时，脑脊液中的利福平浓度低于其最小抑菌浓度。然而在早期脑膜炎症时，利福平透过血脑屏障的比例大于 20%，当给药剂量增加时，脑脊液中的利福平可达到杀菌浓度，且其杀菌效果优于其他抑菌药7。因此，高剂量利福平仍作为治疗药物敏感TBM 患儿的一线药物。乙硫异烟胺具有良好的抗MTB 效果，多作为二线药物用于耐药结核病的治疗。由于乙硫异烟胺的血脑屏障通透性好，且优于乙胺丁醇8-10，新版指南将其作为治疗药物敏感儿童TBM 的药物，取代乙胺丁醇

21、列入 TBM 短程强化治疗方案。2儿童药物敏感肺结核的治疗2022 年版指南 推荐了 3 种抗结核治疗方案。方案一为强化期联用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）和/或乙胺丁醇（E）2 个月（2HRZ/E），巩固期 HR 4 个月，总疗程为 6 个月。该方案适用于任何年龄段的儿童和青少年，以及各种类型肺结核患者。强化期是否选用乙胺丁醇取决于 TB 患儿所在地区 HIV 和异烟肼耐药的流行情况，在艾滋病高流行和/或异烟肼耐药高流行的地区，强化治疗阶段应加入乙胺丁醇。另外，针对 2 岁以下粟粒性肺结核的患儿，无论是否存在中枢神经系统症状，均应进行 TBM 的评估。如果这些患儿由于任何原因未进

22、行 TBM 的评估，应考虑将治疗时间延长至 12 个月。方案二被推荐应用于 3 个月16 岁的非重症敏感肺结核患者。非重症肺结核指无气道阻塞的胸内淋巴结结核、单纯性结核性胸腔积液（未合并气胸或积脓）或少菌非空洞性病变，局限于一个肺叶、无粟粒状。该方案强化期 HRZ（E）和巩固期HR 均为 2 个月，总疗程为 4 个月。对于治疗 4 个月后无临床反应（无体质量增加和/或结核病症状消失），应继续治疗至 6 个月或修改治疗方案。此外，需评估患者是否患有耐药结核病、非结核病相关疾病（如恶性肿瘤或与艾滋病相关的肺部疾病）和治疗依从性等问题。近期完成的一项非劣效性、多中心 期临床试验 SHINE 研究纳入

23、了 1 204 例非洲和印度 2 月龄15 岁非重症敏感肺结核患儿，比较了 4 个月的短程方案（2HRZ（E）/2HR）和 6 个月的标准方案（2HRZ（E）/4HR）的结局，发现 2 种治疗方案成功率ISSN 1672-7878/CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2023 October;20(10)www.抗感染药学.com Tel:86-0512-87806307药物名称异烟肼常规剂量a高剂量c利福平常规剂量a高剂量c吡嗪酰胺常规剂量a高剂量c乙胺丁醇a利福喷丁d莫西沙星d乙硫异烟胺c剂量（mg/kg）10-15-35-201 200 mg

24、（40 kg）400 mg（40 kg）-剂量范围（mg/kg）715b1520b102022.530304035451525-17.522.5最大剂量（mg）300d6006006001 5001 600d2 000d（65 kg）-750注：a适用于 014 岁儿童，不适用于儿童结核性脑膜炎疗程 6 个月的强化治疗方案；b异烟肼建议在年幼儿童中使用推荐剂量的上限，在年长儿中使用推荐剂量的下限，体质量达到 25 kg采用成人剂量；c适用于儿童 TBM 短程 6 个月强化治疗（6HRZEto）方案；d适用于 2HPZM/2HPM 方案。表 1儿童和青少年抗结核病药物及推荐剂量41043（4 个

25、月方案 97.1%vs 6 个月方案 96.9%）和药物不良事件发生率（3 级以上不良事件发生率均为 8%）均无显著差异11。因此 2022 年版指南 新推荐对于非重症儿童药物敏感肺结核，优先选用 4 个月的短程方案（2HRZ（E）/2HR）。方案三是短程强化治疗方案，包括强化期联合应用异烟肼（H）、利福喷丁（rifapentine，P）、吡嗪酰胺（Z）和莫西沙星（moxifloxacin，M）2 个月，巩固期HPM2 个月，总疗程为 4 个月。本方案中异烟肼、吡嗪酰胺推荐应用高剂量（见表 1）。该方案适用人群为 12 岁19 岁（无论疾病的严重程度、HIV 和异烟肼耐药性的流行情况如何）、体

26、质量40 kg 的敏感肺结核患者；另外，也可用于 TB 合并 HIV 感染者，但当其 CD4 细胞计数低于 100 个/mm3时不推荐应用此方案。此方案主要基于一项 期随机、对照试验研究结果12。该研究纳入来自 13 个国家的12 岁新确诊肺结核患者 2 516 例，对比了 4 个月含利福喷丁短程方案与 6 个月标准方案的有效性及安全性。该短程方案将方案一中的利福平和乙胺丁醇分别替换为利福喷丁和莫西沙星，结果提示 2HPZM/2HPM 方案与标准方案的临床收益和药物不良反应发生率相似。另有研究纳入了 63 例药物敏感肺结核患儿，比较了方案一和方案三的临床收益，同样发现两种方案的疗效相似，药物不

27、良反应发生率无明显差异13。因此，WHO 推荐对于12 岁及以上重症和非重症肺结核患儿，均可选用方案一和方案三。由此可见，筛选适于 DS-TB 的新药物，组成新的抗结核治疗方案成为未来缩短儿童 DS-TB 疗程、提高患儿依从性和临床收益的另一关键策略。我国的一项成人临床实验纳入了 93 例患者，评价了由氯法齐明、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺和乙胺丁醇组成的 4 个月短程方案治疗药物敏感肺结核的疗效，结果提示该方案和 WHO 标准方案 2 个月的MTB 培养阴转率、转阴时间和早期杀菌活性无差异14。另一项正在进行的临床实验在 HRZE 基础上加用左氧氟沙星，或全程联用 HRZE，疗程 4.5 个月，评价

28、了其治疗新诊断 DS-TB 痰培养阳性患者的疗效15。这些研究有助于未来治疗 DS-TB 患者短程方案的制定。3儿童药物敏感 TBM 的治疗婴幼儿感染 MTB 后易进展为 TBM。据报告，约 15%的儿童结核病为 TBM16。TBM 可导致儿童较高的残疾率和死亡率17。针对儿童药物敏感TBM，2022 年版指南 推荐了 2 种抗结核治疗方案（本文分别命名为方案四和方案五）。方案四是长程标准方案，推荐强化期 HRZE 2 个月，巩固期 HR 10 个月，总疗程为 12 个月。该方案仍然沿用 2014 年版指南 中的治疗方案。WHO强烈推荐该方案用于治疗任何年龄、所有类型的药物敏感 TBM患儿，药

29、物剂量同方案一。然而有研究指出目前 WHO 推荐治疗 TBM 药物剂量不足，难以达到有效暴露量，应提高给药剂量，尤其是提高利福平剂量18。针对 TB 合并 HIV 感染，抗病毒治疗应在抗结核治疗 4 周8 周内开始。方 案 五 是 TBM 短 程 强 化 治 疗 方 案，推 荐6HRZEto 强化短程方案，总疗程 6 个月。该方案与12 个月标准方案相比，其成功率高、死亡率低、但存活患儿的残疾率更高19,20。基于此，有条件的推荐所有病原学证实或临床诊断为药物敏感 019 岁的TBM 患者应用方案五。该方案推荐全程联用 Eto和高剂量 H、R、Z，用血脑屏障通透性较好的 Eto 替代 E。有学

30、者研究发现，将 12 个月标准方案强化期利福平剂量增至 15 mg/kg，其暴露量与 TBM 患者生存无关，而低暴露量的异烟肼与患者死亡相关21。将强化期利福平剂量增加至 30 mg/kg治疗儿童 TBM，其临床收益更好；将强化期乙胺丁醇替换为左氧氟沙星，未获得显著收益22。由于短程强化方案治疗的艾滋病儿童和青少年的数据有限，因此建议患有 TBM 合并艾滋病儿童和青少年采用标准的 12 个月方案。4药物敏感儿童结核病治疗中断后的管理抗结核疗程较长、患儿依从性差和药物不良反应等可导致治疗中断，严重影响结核病患儿的临床结局。WHO 指南建议依据 MTB 感染状态、中断时间和所选方案等因素对中断治疗

31、的 DS-TB 患儿进行个体化管理。在方案一或二强化期中断 14 d 内，应继续完成后续治疗。如 8 周内完成方案二 80%的药物治疗，巩固期中断后可不必再治疗。如初始病原学阴性结核病患儿采用方案一治疗，16 周内完成80%的药物治疗后中断，可不必再治疗，其余中断需重新治疗，详见表 2。任何情况下，如果在治疗中断期间，患儿再次出现结核病症状和体征，应通过快速分子检测和培养/药敏试验重新评估儿童或青少年感染 MTB 的耐药性，及时调整治疗方案。ISSN 1672-7878/CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2023 October;20(10)ww

32、w.抗感染药学.com Tel:86-0512-878063071044中断治疗时期强化期方案一或方案二巩固期方案一（2HRZE/4HR)方案一（初始细菌学阴性）方案一（初始细菌学阳性）方案一方案一巩固期方案二（2HRZ（E）/2HR）方案二方案二方案二中断情形中断14 d中断14 d16 周内完成80%的药物治疗16 周内完成80%的药物治疗完成80%的药物治疗，累计中断2 个月完成80%的药物治疗，累计中断2 个月8 周内完成80%的药物治疗完成80%的药物治疗，累计中断1 个月完成80%的药物治疗，累计中断1 个月处理继续完成强化期所有治疗重新开始强化期治疗不必进行后续治疗完成剩余药物治

33、疗，如连续中断2月，根据临床状况决定完成剩余药物治疗重新从强化期开始治疗，尤其是连续性中断不必进行后续治疗完成剩余药物治疗重新从强化期开始治疗表 2儿童药物敏感TB治疗中断管理45 5总结基于新证据，WHO 针对非重症 DS-TB 和药物敏感 TBM 患儿，分别新推荐了疗程 4 个月治疗方案和 6 个月强化治疗方案，极大地缩短了治疗周期，提高了患儿的依从性。然而，基于国外数据的新方案是否适合我国 DS-TB 患儿，尚需进一步观察。新方案包含莫西沙星和高剂量利福喷丁，其用于儿童属超说明书用药，患儿能否耐受，值得关注；新方案中的氟喹诺酮类药物因抗菌谱较广被广泛用于我国成人，不规则地使用易产生耐药，

34、且尚无快速氟喹诺酮类药物耐药检测试剂盒；在无耐药结果时应用新方案是否适合我国 DS-TB 患儿，需进一步证实；我国部分偏远地区的结核病防治机构难以获得利福喷丁，且其费用较高可能阻碍新方案的推广，还需地方政府和国家的政策支持；新方案有其适用人群，其他如婴幼儿、重症 DS-TB、TBM 合并 HIV 感染儿童等群体是否能从中获益，亟待更多循证数据证实。即便如此，新短程方案的提出对儿童结核病的防治意义深远。未来，随着抗结核新药的推出以及新型方案（不同药物、不同剂量、不同疗程）组合的不断探索，期待适合所有 DS-TB 儿童的疗程更短、疗效更高、不良反应更少的个体化治疗方案。利益冲突利益冲突：所有作者均

35、声明不存在利益冲突参考文献1World Health Organization.Global tuberculosis report2022M.Geneva：World Health Organization,2022.2World Health Organization.Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis inchildren,2nd edM.Geneva:World Health Organization,2014.3Chabala C,Turkova A,Thoma

36、son MJ,et al.Shorter treatment for minimal tuberculosis(TB)in children(SHINE):a study protocol for a randomised controlled trialJ.Trials,2018,19(1):237.4 World Health Organization.WHO consolidated guidelineson tuberculosis:Module 5:Management of tuberculosisin children and adolescentsM.Geneva:World

37、Health Organization,2022.5Solans BP,Branger A,Radtke K,et al.Effectiveness andpharmacokinetic exposures of first-line drugs used to treatdrug-susceptible tuberculosis in children:a systematic review and meta-analysisJ.Clin Infect Dis,2023,76(9):1658-1670fc.6Velsquez GE,Brooks MB,Coit JM,et al.Effica

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39、tisJ.Int J Antimicrob Agents,2015,45(5):496-503.8 Thee S,Garcia-Prats AJ,Donald PR,et al.A review of theuse of ethionamide and prothionamide in childhood tuberculosisJ.Tuberculosis(Edinb),2016,97:126-136.9Bjugrd Nyberg H,Draper HR,Garcia-Prats AJ,et al.ISSN 1672-7878/CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗

40、 感 染 药 学 2023 October;20(10)www.抗感染药学.com Tel:86-0512-878063071045Population pharmacokinetics and dosing of ethionamidein children with tuberculosisJ.Antimicrob Agents Chemother,2020,64(3):e01984-19.10 Solomons RS,van Toorn R,Cresswell FV,et al.Updateon the treatment of pediatric tuberculous meningi

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48、辑：杨晓璇/责任编辑：周峰）DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2023.10-008抗结核药物引发肝损伤的影响因素研究进展*1陈木兴*2，吴 迪，林友飞，陈晓红*3福州结核病防治院，福 州 350008【摘要】我国是结核病高负担国家，结核病患者基数大，抗结核治疗周期长。在抗结核治疗过程中，因联用药物复杂、多样，可能出现各种类型的药物不良反应，其中药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）最为多见，危害性也最大，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者不得不因此中止抗结核治疗。本文从生活习惯、基础疾病、遗传因素

49、等方面对患者发生抗结核药物性肝损伤（anti-tuberculous drug-inducedliver injury，ATB-DILI）的影响因素进行了综述，为临床 ATB-DILI 的预防和处置提供参考。【关键词】抗结核药物；药物性肝损伤；影响因素【中图分类号】R 978.3；R 575.1【文献标志码】A【文章编号】1672-7878（2023）10-1046-05【基金项目】*1福建省省级临床重点专科建设项目（结核病科）/福州市“十四五”临床专科培强培优培育建设项目（编号：20230104）【作者简介】*2陈木兴（1991），男，住院医师【通信作者】*3陈晓红（1975），女，教授，主任医师【电子邮箱】抗 感 染 药 学Anti Infect Pharm 2023 October;20(10)陈木兴，等.抗结核药物引发肝损伤的影响因素研究进展1046