1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第67页 共67页临床科室相关工作制度与人员岗位职责临床科室相关工作制度1、 核心制度(一) 首诊负责制(二) 查房制度（包含三级医师查房制度）(三) 病例讨论制度（包含疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度）(四) 急危重病人抢救及报告制度(五) 会诊制度(六) 围手术期管理制度 (七) 附1：腔镜手术管理；(八) 附2：住院病人围手术期质量管理考评标准(九) 手术分级管理制度(十) 附1：手术及有创操作分级与分类管理规范(十一) 附2：手术分级(十二) 医疗技术准入、应用、监督、评价制度(十三) 查对制度(十四
2、) 病历书写制度(十五) 值班、交接班制度(十六) 临床用血申请、用血审核、会诊及输血知情同意制度(十七) 分级护理制度(十八) 患者知情同意告知制度(十九) 附：患者知情同意告知目录2、 其他重要制度(二十) 处方制度(二十一) 医嘱制度(二十二) 医疗质量管理制度(二十三) 转院、转科制度(二十四) 手术室管理工作制度(二十五) 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 (二十六) 医疗技术管理制度 (二十七) 临床检验危急值报告制度 (二十八) 检验标本采集、运送制度 (二十九) 输血不良反应及因输血传播疾病登记和报告制度(三十) 患者评估管理制度 (三十一) 主诊医师负责制度（试行）(三十二
3、) 危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 (三十三) 约束具使用制度 (三十四) 住院病历书写质量控制制度(三十五) 住院病历环节质量与时限基本要求3、 与医务管理相关的制度(三十六) 医、护、药、技联系会议制度(三十七) 医疗事故责任追究制度(三十八) 传染病报告登记管理制度(三十九) 传染病首诊负责报告制度(四十) 传染病漏报自查制度(四十一) 网络直报制度(四十二) 医院感染管理制度 (四十三) 医院感染监测管理制度(四十四) 医院感染的消毒隔离制度(四十五) 消毒药械管理制度(四十六) 一次性使用无菌医疗用品管理制度(四十七) 医疗废物管理制度(四十八) 医院感染的防护管理制度
4、(四十九) 妇幼卫生信息监测报告制度(五十) 投诉处理管理制度(五十一) 医院依法维护病人权利的制度(五十二) 员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度(五十三) 医务人员锐器伤、HIV、HBV/HCV及其它职业暴露报告及处理制度(五十四) 不明原因肺炎报告及处理制度(五十五) 医患沟通制度(五十六) 逐级技术指导制度(五十七) 医院职工培训考核制度（岗前教育制度、在职职工规范化培训制度）注：妇 产 科 单列产房工作制度肾病内科 单列血液净化室工作制度血液净化室管理制度消化内科 单列特殊检查室工作制度心血管内科单列心血管介入诊疗技术管理规范介入诊疗器材登记制度肿瘤内科 单列放射治疗科（室）
5、工作制度临床人员岗位职责(一) 临床科主任职责(二) 临床主任医师职责(三) 临床主治医师职责(四) 总住院医师职责(五) 临床住院医师（士）职责(六) 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责(七) 质控小组组长职责注：“”为卫生部要求其余为医院管理指南“二甲”医院评审标准及本院要求医疗相关法律法规(一) 中华人民共和国执业医师法(二) 医师执业注册暂行办法(三) 医师资格考试暂行办法(四) 医师定期考核管理办法(五) 医疗事故处理条例(六) 医疗事故技术鉴定暂行办法(七) 医疗事故分级标准(八) 医疗机构管理条例(九) 医疗机构管理实施细则(十) 医疗机构病历管理规定
6、(十一) 病历书写基本规范（试行）(十二) 江西省(试行)实施细则(十三) 处方管理办法(十四) 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定(十五) 中华人民共和国传染病防治法(十六) 中华人民共和国职业病防治法(十七) 中华人民共和国献血法(十八) 医疗机构临床用血管理办法(十九) 突发公共卫生事件应急条例(二十) 疫苗流通和预防接种管理条例(二十一) 艾滋病防治条例(二十二) 医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）(二十三) 医疗机构传染病预检分诊管理办法(二十四) 江西省肺结核病人规范化管理办法（试行）(二十五) 医师外出会诊管理暂行规定(二十六) 人体器官移植条例(二十七) 医疗
7、技术临床应用管理办法(二十八) 肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范非血缘造血干细胞移植技术管理规范(二十九) 心血管疾病介入诊疗技术管理规范(三十) 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范(三十一) 临床输血技术管理规范(三十二) 医院感染管理办法(三十三) 医疗废物管理条例(三十四) 医疗废物管理办法药学相关法律法规(一) 中华人民共和国药品管理法(二) 中华人民共和国药品管理法实施条例(三) 麻醉药品精神药品管理条例(四) 药物不良反应报告和监测管理办法(五) 医疗机构药事管理暂行规定(六) 抗菌药物临床应用指导原则(七) 麻醉药品临床应用指导原则(八) 精神药品临床应用指导原则(九)
8、江西省医疗机构临床用药管理办法（暂行）(十) 江西省医疗机构药剂管理规范(十一) 江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法临床科室相关工作制度【核心制度】一、首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人
9、员参加会诊。 5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，
10、须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、查房制度（包含三级医师查房制度）1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。2.科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 3.对危重病员，住院医师应随时
11、观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 4.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 6、查房的内容： 5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗
12、护理的意见；进行必要的教学工作。 5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 7、院领
13、导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、病例讨论制度（包含疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度）1.临床病例（临床病理）讨论 1.1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 1.2临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 1.3每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的
14、人员，预作发言准备。 1.4开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.出院病例讨论 2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2.2出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a.记录内容有无错误或
15、遗漏。 b.是否按规律顺序排列。 c.确定出院诊断和治疗结果。 d.是否存在问题，取得那些经验教训。 3.疑难病例讨论会： 3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。 3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.术前病例讨论会： 4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 4.3订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 4.4讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 5.死亡病例讨论会： 5.1凡死亡病例，一般应在患者死后一
16、周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训， 5.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。四、急危重病人抢救及报告制度1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。 2.
17、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。 3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。 4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。 5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。五、会诊制度1.凡遇疑难病例，应及时申请
18、会诊。 2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料
19、，寄发有关单位，进行书面会诊。 7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。六、围手术期管理制度1.术前管理： 1）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2）手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术
20、或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4）手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5）手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患
21、必须及时请相关科室会诊。 2.手术当日管理： 1）医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2）手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。3）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实
22、施。 6）术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 3.术后管理： 1）手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记
23、录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2）麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后 24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3）凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3天之内必须至少有 1次查房记录。 4.围手术期医嘱管理： 手术前后医嘱必须由手术医师/或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇
24、痛药品按国家有关规定执行。附一：腔镜手术管理腔镜的种类繁多，几乎所有空腔脏器都能有窥视。如腹腔镜、宫腔镜、支气管镜、胆道镜、膀胱镜等，仅消化道腔镜种类就有：食道镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、乙状结肠镜等等。二十世纪九十年代，腔镜技术已不再限于诊断，由于其配套设施和技术的进步，已应用于治疗，一些中型手术可通过腔镜来完成，发展较快的腹腔镜手术、胆道镜手术，在我国三级医院已较普遍，不少二级医院亦已开展。腔镜手术作为一种微创高新技术，具有损伤小、痛苦小、住院时间短、术后恢复快的特点，备受病人的欢迎，但仍存在一定的危险性和并发症，尤其在这项技术发展成熟阶段，必须切实加强管理。发展趋势随着科学技术
25、进步、腔镜技术将日趋完善成熟，未来的器械更简化，未来能源更安全、实用，还可与超声影像、磁共振、放射技术或计算机控制的图像操作方法结合，实施较复杂的手术，远程外科的发展使医生能够在远离手术现场，控制和监督手术操作。腔镜微创手术具有的各种优势决定了其未来发展的必然，随着器械使用量的增加、设备价格也将相应降低，可重复使用器械也将逐步改进和完善，取代一次性器械。腔镜技术将逐渐成为现代医师必备技能。腔镜手术特点l.腔镜手术能够在未开体腔情况下直接进入检查部位，观察病灶形态及周围组织变化情况，必要时可取少量病灶组织送病理检验作出明确诊断，还可以直接进行病灶切除，做到诊断疾病、评估预后和治疗同时进行。 2.
26、腔镜手术将直接操作转变为间接操作，将手术室移至于腔内，排除空气携带的感染，保持组织干燥，能有效地防止手术感染。 3.将立体解剖转变为平面解剖，放大微观视野，便于精细操作。 4.损伤小，病人痛苦少，术后恢复快，缩短了住院时间，一般中型腔镜手术，术后三天即可出院。 5.并发症少。较常见并发症有：气肿、气栓、出血、内脏损伤，心肺功能障碍，其中出血、内脏损伤较为严重甚至危及生命，常需要开腹处理。 6.由于器械设备精密，功能复杂，正确的清洗、消毒和保养，使仪器处于最佳状态，是保障手术顺利进行和手术成功的重要前提，也是避免发生潜在并发症的重要因素，另外，助手的配合也是腔镜手术成功的关键。管理要点 1.应建
27、立腔镜手术资格考核准人制度：腔镜医师应熟悉仪器设备，掌握适应症、禁忌症及并发症的处理，手术医师应必须从简单到复杂逐步熟练掌握，医院应组织人员对腔镜医师进行技能考核，确认其掌握基本技能后才能从事腔镜实际操作，施行中型以上手术者，一般应有主治医师以上资格。从未进行过腔镜手术的医师，在临床实施操作前应接受有经验的腔镜医师指导手术 30 例以上，方能独立操作。 2.认真做好仪器设备的保养工作，这是腔镜手术质量的重要保障。 （1）仪器设备必须有专人负责保管和保养，保养者必须熟悉设备的性能，熟练连接各种装置，应定期检查电视系统、摄像、光源、电切等是否处于正常状态。 （2）清洗：器械用后，应用清水洗净，保持
28、管道干燥，清洗时牢记轻柔，清洗后必须常规检查有无磨损和断裂。 （3）消毒：禁用有机溶液擦洗，可采取浸泡液、薰蒸液、高温高压灭菌法消毒；摄像仪、导光束、电切镜、附件可用75酒精纱布擦洗消毒两遍或采用一次性无菌塑料套套袋，达到隔离消毒目的。 （4）设备使用的电源必须与说明中规定的相一致，电源插座接地可靠。 （5）设备在运行中不允许搬移，更不允许在未脱御外罩的情况下运行，设备在停用后必须关掉总电源。 3.预防和及时发现、处理并发症：术前应有固定护士配合协助，摆好体位，病人身体各部位不能与金属相接触；操作时，术者应熟悉解剖位置和操作步骤，动作轻柔、准确，止血彻底，尤其是使用高频电切、电凝或激光时，要注
29、意避开周围组织，防止其他内脏损伤。术后应加强观察，严防继发性出血和休克，一旦发生立即处理，盆腔手术后，要重点观察尿液、阴道分泌物，警惕输尿管、膀胱等脏器损伤现象。附二：住院病人围手术期质量管理考评标准1.术前管理1）经治医师必须认真询问病史，主刀医师应亲自对病人进行全面体格检查，在完成常规检查的基础上进行必要的特殊检查，尽可能掌握较完备的客观资料，得出正确的术前诊断。2）经管医师必须及时完成术前小结，术前谈话由主治以上医师负责，对危重、疑难、风险较大的手术，主刀医师应亲自向患者或其近亲属或其关系人说明手术的必要性、手术方案、手术风险、术后并发症等，并请患者本人或近亲属或其关系人签名。3）所有择
30、期手术病人均要有术前讨论记录，对疑难重症手术或危险性较大的手术，科主任应组织术前讨论，必要时邀请麻醉、护理等相关科室人员参加，拟定手术方案。4）择期手术应由科主任安排专人开具手术通知单，按手术大小、类别合理安排相应人员手术，并在术前一天上午将手术通知单送医务科、麻醉科、手术室。5）手术前一天的病程记录上要有主刀医师和麻醉医师查看病人的病程记录。6）手术医师应按通知单上的时间准时开始手术，施术前应再次核对病人姓名、床号、诊断和手术部位。7）凡是新开展的手术，手术科室应拟定详细的手术方案、操作步骤、可能发生的意外及处理办法，并向医务科书面报告，需报卫生行政部门批准的，应按规定报批后，才能实施。2.
31、术中管理1）术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不能闲谈与病情、手术无关的话题，不能使用私人通讯工具。2）手术过程中，主刀医师对病人全面负责，具有组织和指挥全部手术过程、决定操作原则、方法与步骤的职责，其他人员均必须服从术者的指挥。3）加强手术期间麻醉的观察与处理，对出现的异常生命参数，麻醉师应及时分析处理，保证手术顺利进行。4）任何手术均要求解剖层次清楚，止血完善，注意保护暴露的组织，避免手术副损伤。5）手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须保持清醒的头脑，当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。6）手术切割下来的标本应给病人家属过目并送病
32、理检查，改变原手术计划应及时向病人家属或其关系人告知理由，征得病人家属或其关系人签字同意后方能施行。7）手术完毕时应严格执行查对制度，清点纱布和手术器械。3.术后管理1）术后应由麻醉医师亲自护送病人过床，过床时要注意病人的生命体征，危重病人、全麻病人及大手术后病人，主刀医师或第一助手应和麻醉师一起将病人亲自送回病房。2）主刀医师或第一助手应于术后及时完成第一次术后病程记录和手术记录，重危病人应于术后立即完成。3）病人送回病房后，主刀医师或第一助手应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，交待术后注意事项及主要处理措施。4）术后应连续三天记录病人生命体征、病情
33、变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。5）中等以上手术，术后要对病人生命体征连续监测，直到病人病情稳定。6）注意检查伤口，了解切口愈合情况，经管医师应亲自或现场指导下级医师换药，一些重要的伤口应由主治医师或主任医师亲自换药，严格按无菌原则进行，复杂的换药应请其他医师协助。7）加强术后感染的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验，择有效的抗生素，重危病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。4.手术前护理1）护理人员应向病人作入院宣教，全面了解病人的身体、心理、社会等情况。2）护士必须通过良好的语言交流，按病人的个体差异进行健康教育。3）手术前做好常规准备工作（皮肤、血交叉、药敏试验、胃
34、肠道、手术前晚、手术日晨的准备）。5. 手术中护理1）洗手、巡回护理人员应按规定手术时间提前到达，做好灭菌准备。2）巡回护士在岗，物品准备齐全。3）巡回护士应了解病人情况 ，查对手术间，病人床号、姓名、年龄、性别、术前诊断、手术名称、手术部位、生命体征、备皮、皮试、术前用药、贵重物品、假牙、术中用物（液体、血票、胸腹带）。4）腰麻以上病人要由护士送回病房，并与值班护士交接清楚。5）洗手护士配合手术应迅速、准确，并严格执行无菌操作，与巡回护士查对器械物品，并及时准确填表。6）标本浸泡合乎要求，标签清楚，送检无误。7）手术护理记录单记录及时，准确无误。6. 术后护理1）详细了解麻醉种类、手术方法、
35、手术过程、术中输液、输血和用药等情况。2）接病人及时观测生命体征、神态，检查切口和引流管位置及固定情况。3）根据手术大小、麻醉情况按常规监测生命体征、病情、切口和各种引流情况，并详细、及时、准确记录在护理记录单上4）根据病情和手术性质的需要，认真做好手术后护理及术后康复教育。七、手术分级管理制度1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。 2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，
36、禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。 4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。 5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应
37、由副主任医师承担。 7.各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。 8.对外聘及脱离本专业临床工作 1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手
38、术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。 11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。 13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后 24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况
39、，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后 8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。附一：手术及有创操作分级与分类管理规范为确保手术及有创操作质量和安全，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和卫生部有关管理规定要求，参照有关资料，制定本规范。（一）手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的手术。2.二级手术：
40、技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。3.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的手术。4.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。1.住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。1.主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工
41、作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3.副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4.主任医师:受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场
42、指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持三级手术。5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。施行电脑管理手术通知单后必须规定相应的书面签字手续方式。1.常规手术
43、（1）一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（2）二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。（3）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。（4）四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2.资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由院长签发手术通知单。3.高度风
44、险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单4.急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
45、急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。5.新技术、新项目、科研手术一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。6.其他特殊手术（1）被手术者系执外国或港、澳、台护照的。（2）被手术者系中央、省、市一级保健对象的。（3）可能导致毁容或致残的。（4）已经或预期可能引致司法纠纷的。（5）本院因术后并发症需再次手术的。（6）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。（7）大器官移植手术。以上手术
46、，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。附二：手术分级标准（一）胃肠外科一级手术1.一般腹外疝修补术2.阑尾切除术3.胃十二指肠溃疡单纯修补术4.简单胃肠道破裂修补及造口术5.一般痔、肛瘘手术6.胃镜、结肠镜下活检术二级手术1.良性病变的胃、结肠切除及重建2.迷走神经切断手术3.简单门体静脉断流术4.复杂疝修补术及人工补片疝修补术5.复杂痔、肛瘘手术6.弥漫性腹膜炎的剖腹探查术7.胃肠道瘘修补及造口闭合术8.简单胃肠内镜治疗手术9.一般息肉摘除术10.热探头治疗或活检术11.一般消化道异物取出术12.经内镜下激光或微波治疗13.小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术三级手术1.全胃、全（次全）结肠切除术2.胃癌、结肠癌、直肠癌根治术3.贲门部手术4.肛门、肛管成形手术5.腹部外伤休克状态下的探查术6.消化道出血休克状态下的探查术7.腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术8.复杂胃肠内镜治疗9.良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术10.组织胶或硬化剂治疗术11.ERCP12.不行EST的ENBD13.内镜下乳头球囊扩张术1
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