肺动脉高压合并新型冠状病毒感染的自我管理及社区管理专家建议.pdf

1、954 指南与共识 中国医刊 2023 年 第58卷 第9期肺动脉高压合并新型冠状病毒感染的自我管理及 社区管理专家建议国家心血管病中心肺动脉高压联盟关键词：肺动脉高压；新型冠状病毒感染；自我管理；社区管理中图分类号：R543.2文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）09-0954-05doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.09.008新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）是一种新型呼吸道传染病，从各国COVID-19 发病监测数据来看，呈现高低起伏的流行趋势1。COVID-19 伴随下呼吸道损害，

2、分为中型、重型和危重型，随着疾病严重程度的加重，可引起缺氧和肺内血管损伤1-2。肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是一种肺血管疾病，由多种因素导致肺动脉压力升高，引起右心室重塑、心功能不全。研究发现，COVID-19 住院患者中 PH 的发生率为 12%13%，如果 PH 合并 COVID-19，两种疾病可相互作用，导致恶性循环，使病情难以控制，进一步引发肺动脉压力的升高甚至死亡3-6。PH 病因复杂，常为多种疾病的合并症，因而易见于各科住院患者，而基层医院对 PH 的诊治经验欠缺，进一步增加了患者的救治难度。基于此，国家心血管病中心肺动脉高压联盟参考国内外 CO

3、VID-19 相关指南以及循证医学证据7-8，并结合 2022 年欧洲心脏协会/欧洲呼吸学会肺动脉高压诊治指南和中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021 版）等循证医学指南及临床经 验9-10，组织国内 PH 诊断和治疗领域、危重症医学领域及感染领域和基层医院的专家共同撰写了本建议。1肺动脉高压合并新型冠状病毒感染自我管理的专家建议 1.1PH 患者预防 COVID-19 的专家建议 PH 患者应加强针对 COVID-19 的预防，包括个人防护、疫苗接种和基础病管理；PH患者若无严重的心肺功能障碍，需及时接种新型冠状病毒疫苗；结缔组织疾病合并 PH患者应避免接种减毒活疫苗；PH患者在COVID-

4、19 流行期间，应加强基础疾病管理，按时服用药物。1.1.1个人防护新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫传播。当吸入含有病毒的飞沫或颗粒（在距离传染源 2m 内的传播风险最大）或用被病毒污染的手触摸黏膜（如口腔黏膜、眼睑黏膜、鼻黏膜等）就可能发生感染，呼出的飞沫或颗粒也可将病毒沉积在暴露的黏膜上导致感染。通过空气小颗粒传染，往往发生在长时间（15min）暴露于存在 COVID-19感染者且通气不良的封闭空间内。保持社交距离是PH 患者预防 COVID-19 的第一步，当不能保持一定的距离时，佩戴口罩可以减少感染风险。要保持良好的个人卫生及环境卫生，提高健康素养，均衡营养、适量运动、充足休息，避免过度

5、疲劳，养成勤洗手、戴口罩、公筷制等卫生习惯和生活方式，保持室内通风良好，做好个人防护，同时减少外出及探视7。PH 患者由于心肺功能较差，免疫力普遍低于普通人群，在个人防护方面需特别注意，尽量减少在人员密集或密闭环境中的活动，同时适当增加在室外空旷环境中的锻炼，有助于自身免疫力和心肺功能的提高。1.1.2疫苗接种新型冠状病毒疫苗接种是预防COVID-19 最有效的方法7-8。由于 PH 患者均存在不同程度的心肺功能不全，是 COVID-19 的易感人群，只要患者心功能相对稳定，且非结缔组织疾病活动期，即应及时接种新型冠状病毒疫苗。证据表明，大量服用激素或者免疫抑制剂的患者接种疫苗可能导致血清抗体

6、水平下降，故此类患者接种疫苗可能出现免疫效果下降。另外，结缔组织疾病患者应避免接种减毒活疫苗，以免出现相关不良反应11-13。合并应用抗凝药物或 PH 靶向药物不是 PH 患者接种疫苗的禁忌证。PH 患者如果对疫苗成分过敏，或者正在发热，或处于疾病的急性发作期，应谨慎接种疫苗，或待病情稳定后延迟接种。1.1.3基础病管理PH 患者存在基础心肺功能不全，COVID-19 会增加重症风险及死亡率，因此，在COVID-19 流行期间，PH 患者需注意个人防护，保证充足的睡眠，增强营养摄入。特别需要注意的是，应避免自行调整当前的 PH 靶向用药，如出现心功能不全加重，应及时与 PH 诊治中心联系。1.

7、1.4心理支持PH 患者对于 COVID-19 的恐慌心理较强烈，因此在注意 PH 患者身体健康及个人防护指南与共识 955中国医刊 2023 年 第58卷 第9期的同时，也应注意该类患者的心理健康及社会支持。患者本人要正确认识及对待 COVID-19，做好个人防护，尽可能接种新型冠状病毒疫苗。患者家属应该尽量为患者进行心理疏导，做好心理安慰，消除患者各方面的顾虑，使患者积极乐观地面对14-15。1.2PH 患者感染新型冠状病毒后自我管理的专家建议 PH 患者一旦确认感染新型冠状病毒，应注意减少活动量，并监测体温、心率、血压、血氧饱和度（saturation of peripheral oxy

8、gen，SpO2）、体重及尿量等；除对症治疗 COVID-19 外，需尽早服用抗病毒药物，如需调整 PH 靶向药物及抗凝药物，应在咨询 PH 专科医生后进行；PH 患者感染 COVID-19 后出现喘憋加 重、心率和血压较大变动或咯血等情况时应立即就医。1.2.1及时就医及自我监测PH 患者在疑似感染新型冠状病毒，或新型冠状病毒核酸或抗原检测阳性后应尽快就医，同时联系 PH 诊治中心的主管医生，以便接诊医生能第一时间了解其 PH 病情。部分退热药物、感冒药以及抗 COVID-19 药物可能与 PH 靶向药物和抗凝药物存在相互作用，所以在应用药物治疗前应咨询专科医生。PH 患者需注意监测生命体征

9、，如体温、呼吸频率、血压、心率、脉搏、SpO2及尿量等。需要关注呼吸困难、下肢水肿、恶心、呕吐等症状，如出现上述症状或上述症状加重，提示可能发生心功能不全加重，需及时就诊。PH 患者感染新型冠状病毒期间应减少活动量，避免剧烈运动。活动时应严格监测 SpO2及心率，当SpO2 94%或较平时下降 5%，应及时就诊7。1.2.2对症治疗 1.2.2.1发热PH 患者如出现发热，建议体温在38.5以上时服用退热药物，需要依据身体疼痛、咽疼以及鼻塞等症状的严重程度进行个体化的对症处理。退热药物首选对乙酰氨基酚，复方感冒制剂里多含有对乙酰氨基酚，所以需注意药物剂量，每天不能超过 2g。应避免重复使用多种

10、解热镇痛药物。退热药物有发生肝功能损害的风险，PH 患者可能存在长期的肝脏淤血，两者相互作用，可能进一步加重肝损伤，因此需要定期监测 PH 患者的肝功能指标（转氨酶水平、胆红素水平等），避免反复大量口服退热药物。1.2.2.2嗅觉消失和鼻塞嗅觉消失是 COVID-19 患者最为常见的鼻部症状，大多可自行恢复16。鼻塞是 COVID-19 患者另一常见的临床表现，会加重 PH患者的憋气症状，导致肺血管阻力及肺动脉压力升高，其对症处理包括应用清洗鼻腔装置或在专科医生指导下使用麻黄碱类药物17。1.2.2.3咳嗽轻度咳嗽一般不需要药物干预，如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，或由于咳嗽引起 PH 患者发生一

11、过性腹压升高、晕厥等情况时，需使用镇咳药物。可选择中枢性或外周性镇咳药物，包括单独使用中枢性镇咳药物（如右美沙芬、可待因）或联合第一代抗组胺药/减充血剂（如美敏伪麻制剂、复方盐酸伪麻黄碱）治疗病毒诱发的急性咳嗽与感染后咳嗽。如咳嗽伴有黄色黏痰，预示可能伴有细菌感染，此时不建议应用中枢性或外周性镇咳药物，以免增加痰液黏稠度，阻塞气道，加重病情18。1.2.2.4咳痰COVID-19 患者早期的主要临床表现之一为干咳，不需要祛痰治疗。随着病情发展，气道黏液生成增加，痰量逐渐增多且相对黏稠，痰液难以咳出或出现黄色化脓性痰时，可加用祛痰药物，以降低分泌物黏稠度，增强纤毛的清除功能，从而帮助分泌物排出。

12、常用药物包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和羧甲司坦等。1.2.2.5心率增快首先应明确心率增快是否为患者心功能不全加重所致，如心率增快伴乏力、尿量减少、身体低垂部位水肿等症状，应尽早就医；如心率增快伴发热，往往是发热所致心率增快。PH 患者出现心率增快会进一步加重心脏负担，减少心排血量，故需注意测量心率和血压，如收缩压下降20mmHg 或心率 100 次/min，需要尽快就医9。1.2.2.6容量和体重管理PH患者应特别注意输液量、出汗量、饮水量等对血容量的影响。感染新型冠状病毒后由于发热等因素会导致身体不显性失水增多，可适量增加饮水量，但同时需要避免饮水量过多而排尿

13、不足导致的右心功能不全加重。建议患者监测饮食、饮水量，以及排便和排尿量，每日清晨空腹测量体重，量出为入，如果短期内体重上升超过1kg甚至出现浮肿，应向专科医生咨询是否需要增加利尿剂的使用剂量19。1.2.2.7吸氧如发现 SpO2 93%，建议开始家庭氧疗，可采用鼻导管吸氧，每天吸氧时间超过 15h 20。1.2.3靶向药物治疗PH患者感染新型冠状病毒后，仍需坚持使用靶向药物，不能减量或停用，并尽快咨询 PH 专科医生。1.2.4紧急就医PH 合并 COVID-19 时在疾病相互作用下可使病情加重，以下情况需要紧急就医：PH 症状明显加重，如活动耐力下降，出现晕厥、新发咯血、水肿加重，心率 1

14、00 次/min 或较基础心率增加 10%，SpO2 94%或较基础值降低 5%，血压低于 90/60mmHg 或收缩压下降超过 20mmHg，说明有发生心功能不全的风险21；存在 COVID-19转为重症的可能，如发热（体温 38.5以上）超过3d，体温未超过 38.5但出现气短、呼吸频率增快（超过 20 次/min）8；合并基础疾病如糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、消化系统或神经系统疾病且病情加重。956 指南与共识 中国医刊 2023 年 第58卷 第9期 1.2.5抗病毒治疗PH 患者一旦明确为 COVID-19且有发生重症的风险，应遵医嘱尽早服用抗病毒药物，如奈玛特韦/利托

15、那韦、莫诺拉韦、阿兹夫定等。2肺动脉高压合并新型冠状病毒感染社区管理的专家建议 2.1针对 COVID-19 处理的专家建议社区医生接诊感染新型冠状病毒的 PH 患者后，在没有禁忌证的情况下应给予抗病毒治疗，如奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦或阿兹夫定；需要注意抗病毒药物与PH 靶向药物之间的相互作用，特别是 PDE-5 抑制剂以及利奥西呱，联合应用期间应密切监测血压；奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定与口服抗凝药物之间存在相互作用，应用抗病毒药物期间可将口服抗凝药物改为低分子量肝素、磺达肝癸钠等胃肠外抗凝药物。2.1.1严密监测患者生命体征如体温、呼吸频率、血压、心率、SpO2、体重及尿量等。2.1.

16、2相关实验室检查及辅助检查包括血常规、生化检查、B 型脑钠肽/氨基末端脑钠肽前体、凝血功能、心电图等，如有条件，建议进行胸部影像学（胸部平扫 CT）检查。2.1.3抗病毒治疗奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦、阿兹夫定等抗病毒药物适用于有发展为重症 COVID-19风险的患者，不推荐使用单克隆抗体对 PH 患者进行COVID-19 暴露后的预防7。在选择抗病毒药物时，需要仔细询问患者的用药史，避免与患者正在使用的药物（特别是 PH 靶向药物）之间存在相互作用，选择合适的抗病毒药物并制定药物治疗方案。奈玛特韦/利托那韦治疗的使用剂量：奈玛特韦300mg+利托那韦 100mg 同时使用，每日 2 次，持

17、续5d；当 30ml/min 肾小球滤过率 60ml/min 时，改为奈玛特韦 150mg+利托那韦 100mg，每日 2 次，持续 5d。因奈玛特韦/利托那韦存在 CYP3A4 抑制作用，与多种药物存在相互作用，特别是与 PH 靶向药物和抗凝药物有相互作用（见表 1）。其他禁忌联合用药包括但不限于以下药物：替格瑞洛、利伐沙班、胺碘酮、普罗帕酮、伏立康唑、秋水仙碱、辛伐他汀、洛伐他汀（血脂康胶囊）、地西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、环孢素、他克莫司、西罗莫司、利福平、舒肝解郁胶 囊22。部分长期口服抗凝药物治疗的 PH 患者，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic

18、thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）、特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）等患者，如联用奈玛特韦/利托那韦，可能会使抗凝药物的血药浓度明显增高，从而导致出血并发症。故建议在抗病毒治疗期间将口服抗凝药物更换为低分子量肝素、磺达肝癸钠等胃肠外抗凝药物。表 1奈玛特韦/利托那韦与 PH 靶向药物和抗凝药物的 相互作用及联用方法PH 靶向药物相互作用联用方法波生坦显著增加波生坦血药浓度禁止联用，应用抗病毒药物前 36h 停用安立生坦可能会增加安立生坦血药浓度无需调整安立生坦

19、剂量马昔腾坦可增加马昔腾坦血药浓度，较波生坦影响小谨慎联用西地那非明显增加西地那非血药浓度禁止联用他达拉非明显增加他达拉非血药浓度禁止联用伐地那非明显增加伐地那非血药浓度禁止联用利奥西呱可以增加利奥西呱血药浓度若必须联用，可从0.5mg/次、3 次/d 尝试司来帕格代谢活性物质没有变化可以联用伊洛前列素无相互作用可以联用依前列醇无相互作用可以联用曲前列尼尔无相互作用可以联用抗凝药物利伐沙班明显增加利伐沙班血药浓度禁止联用艾多沙班可以增加艾多沙班血药浓度如必须，可减量联用达比加群可以增加达比加群血药浓度如必须，可减量联用华法林可以增加华法林血药浓度如必须，密切监测国际标准化比值（INR）低分子量

20、肝素无相互作用可以联用磺达肝癸钠无相互作用可以联用阿加曲班无相互作用可以联用莫诺拉韦用于治疗伴有进展为重症高风险因素的轻至中度 COVID-19 成年患者，可在 COVID-19确诊以及出现症状后 5d 内尽快服用23。使用剂量为莫诺拉韦 0.8g，每日 2 次，持续 5d。莫诺拉韦与 PH靶向药物和抗凝药物无相互作用，可以联用。阿兹夫定用于治疗普通型 COVID-19 成年患者。对于年龄 65 岁且无基础疾病的患者，在 COVID-19 确诊以及出现症状后可尽早足量足程服用24。使用剂量为阿兹夫定 5mg，每日 1 次，持续用药不超过 14d，中重度肝肾功能损害患者慎用。阿兹夫定与PH 靶向

21、药物无相互作用，可以联用。阿兹夫定与大部分抗凝药物没有相互作用，但与达比加群有相互作用，需要谨慎联合应用。2.2针对 PH 处理的专家建议 PH 患者感染新型冠状病毒后应针对心脏功能及呼吸功能变化采取相应的处理措施；PH 合并 COVID-19 患者原则上需坚持原有靶向药物的种类和用量。2.2.1一般治疗PH 患者感染新型冠状病毒后，呼吸和心血管系统负担进一步加重，进而易出现乏力、胸闷、呼吸困难等症状。此时需严密监测生命体征，指南与共识 957中国医刊 2023 年 第58卷 第9期如心率、血压、SpO2，同时记录出入量。当出现水肿加重、尿量减少时，可酌情加大利尿剂的剂量，如改为静脉使用利尿药

22、物，增加利尿药物剂量或种类等以减轻心脏的容量负荷。对于 SpO2 93%的 PH 患者，建议坚持每天至少15h的氧疗，以保证SpO294%7。氧疗可选用鼻导管吸氧、文丘里面罩吸氧、经鼻高流量吸氧或无创呼吸机辅助通气。因 COVID-19 可破坏内皮细胞的功能及完整性，进而对凝血/纤溶系统产生影响，同时 CTEPH 或 IPAH 患者联用抗凝药物会影响机体的凝血功能，故应密切监测患者凝血功能，适当调整抗凝药物25。对于未使用抗凝药物的患者，应根据静脉血栓栓塞症的风险评分情况，及时给予抗凝药物，以预防静脉血栓栓塞症的发生。2.2.2靶向药物治疗PH 合并 COVID-19 患者在感染新型冠状病毒前

23、往往已经应用靶向药物，且已经调整为适当剂量，原则上应坚持原有靶向药物的剂量。当联合应用奈玛特韦/利托那韦时，会影响PDE-5 抑制剂、利奥西呱的血药浓度，导致血压下降，此时可能需要根据血压情况调整药物使用剂量。如 PH 患者进展为重型或危重型 COVID-19，可尝试吸入一氧化氮改善病情，因其对肺通气/血流比影响较小，不会加重低氧4。在 PH 合并 COVID-19 患者的随访过程中，需要根据简化的肺动脉高压四层风险评估模型进行靶向药物的调整9。社区医生可通过远程方式与 PH 诊疗中心联系沟通，在相应指导下制定个体化的治疗方案。2.3针对病情急性加重紧急救治的专家建议 COVID-19 急性加

24、重时，应采取恰当的氧疗措施以保证充分的氧合；PH 急性加重时，切忌大量补液，在监控下量出为入。2.3.1COVID-19 急性加重PH 患者由于心肺功能和免疫力较差，在感染新型冠状病毒后易转变为重症患者，治疗上应保证充分的能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。保证氧合是治疗的关键，可应用恰当的氧疗措施，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧和经鼻高流量吸氧。同时监测心率、血压，如出现心率过快或血压下降，需立即排查原因，对症治疗，并积极转诊上级医院26。当出现以下情况时，需要立即转诊至上级医院或PH 诊治中心：低氧血症或呼吸窘迫

25、进行性加重；组织氧合指标（如指尖血氧饱和度、氧合指数）恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素-6、C 反应蛋白、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学检查显示肺部病变明显进展27。2.3.2PH 急性加重PH 急性加重主要表现为右心功能不全恶化，患者可能出现晕厥、黑、气短加重等，并伴有心率增快、氧合下降、腹部膨隆和下肢水肿。治疗上先给予安静平卧位、心电监护、保持排便通畅等措施。当患者出现血压下降时，应给予去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺等血管活性药物，切忌大量补液，以避免增加右心负荷和左心压迫，加重右心功能不全和血压下降。监控 24h

26、 出入量，量出为入；保证氧合，维持 SpO2 94%。在患者病情稳定的情况下，建议积极转诊至 PH 诊治中心继续治疗28。2.4针对康复的专家建议 PH 合并 COVID-19患者的居家康复应在医生指导下进行；PH 合并COVID-19 患者需加强液体管理，量出为入，建议低盐低脂高蛋白饮食，并监测血电解质水平；PH 合并 COVID-19 患者恢复运动锻炼需循序渐进，可参照 PH 运动康复锻炼方法，如出现身体不适，需停止运动；进入稳定期的患者，需再次至 PH 诊治中心就诊，以便全面评估，及时调整治疗方案。COVID-19 感染后可能存在不同程度的健康问题，尤其对于 PH 患者，由于心肺功能基础

27、状态欠佳、活动量减少、消化系统薄弱、心功能进一步恶化，整体恢复较为缓慢。因而，患者的居家康复是较为重要的问题。2.4.1症状恢复COVID-19 恢复期可能面临乏力、疲倦、咳嗽、心动过速、消化不良、睡眠障碍等症状，可根据症状轻重程度进行对症处理，同时加强居家监测29。如以上症状有加重趋势，或出现其他并发症，需进一步就医诊治。2.4.2液体管理PH 患者存在不同程度的右心负荷加重，需要对入液量、排出量、体重进行管理。建议所有恢复期 PH 患者每日测量体重，保持体重上下波动不超过 1kg。需注意低盐低脂高蛋白饮食，减少机体的水钠潴留。如同时应用利尿药物，需定期至社区医院监测电解质水平，避免发生电解

28、质紊乱。2.4.3运动锻炼PH 合并 COVID-19 患者的体力恢复较为缓慢，需逐渐增加运动锻炼。可以参照 PH患者功能锻炼的要求，进行下肢锻炼包括走路、骑自行车等，小幅度增加上肢对抗性运动，比如提物品等，其他的运动锻炼包括拉伸运动、呼吸肌训练（呼吸操）等。运动过程中应监测心率、血压和 SpO2，如心率超过 100 次/min，血压收缩压高于150mmHg 或低于 90mmHg，SPO2 94%，需停止锻炼，并降低运动级别30。2.4.4调整治疗方案由于 COVID-19 会导致 PH 患者病情危险级别改变和常规用药调整，建议 PH 合并COVID-19 患者进入病情稳定期后，至既往 PH

29、就诊中心进行全面评估，以便了解整体病情变化，及时调整治疗方案。958 指南与共识 中国医刊 2023 年 第58卷 第9期3小结综上，PH 患者应加强针对 COVID-19 的预防，包括个人防护、疫苗接种和基础病管理，密切监测自身身体状况，一旦感染新型冠状病毒，应积极就诊。社区医生是 PH 合并 COVID-19 感染患者的初级管理医疗人员，应加强对患者的整体评估及管理，注意抗病毒药物与 PH 靶向药物之间的相互作用，如有必要应积极转诊至 PH 诊治中心进一步救治。参考文献：1 MARTN SNCHEZ F J,MARTNEZ-SELLS M,MOLERO GARCA J M,et al.In

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44、 Database Syst Rev,2017,1(1):CD011285.利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。专家组成员（按姓名拼音排序）：程兆忠（青岛大学附属医院）；戴海龙（昆明市延安医院）；龚娟妮（首都医科大学附属北京朝阳医院）；郭彦青（山西省心血管病医院）；黄玮（重庆医科大学附属第一医院）；纪求尚（山东大学齐鲁医院）；刘春丽（广州医科大学附属第一医院）；李江（中南大学湘雅二医院）；刘锦铭（同济大学附属上海市肺科医院）；柳志红（中国医学科学院阜外医院）；马为（北京大学第一医院）；吴炳祥（哈尔滨医科大学附属第二医院）；万钧（首都医科大学附属北京安贞医院）；徐希奇（北京协和医院）；应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；杨媛华（首都医科大学附属北京朝阳医院）；杨振文（天津医科大学总医院）；张端珍（大连医科大学附属第二医院）；张刚成（武汉大学中南医院）；周红梅（武汉亚洲心脏病医院）；章锐锋（东南大学附属中大医院）审读：柳志红执笔者：龚娟妮，纪求尚通信作者：杨媛华，E-mail:（收稿日期：2023-06-20；修回日期：2023-07-10）（本文编辑：安静）