妇产科腹腔镜手术患者盆腔粘连的形成及研究进展.pdf

1、中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 8 妇产科腹腔镜手术患者盆腔粘连的形成及研究进展 吴文烈 温州市人民医院，浙江 温州 325000 摘要：摘要：当妇产科腹腔镜手术中腹膜被破坏时，凝血系统和纤溶系统之间的平衡被破坏，不可避免地导致盆腔粘连的发生。因此，如何预防和治疗粘连是妇产科医生面临的重要研究课题。优异的防粘连措施有助于细胞自我修复，加速伤口愈合，避免感染，也有利于患者机体的康复。为此，本文对妇产科腹腔镜手术患者盆腔粘连的形成原因进行了简要分析，随后综述了应用于妇产科腹腔镜手术患者中预防盆腔粘连形成的措施。关键词：关键词：腹腔镜手术；盆腔粘连；形成原因；研究进展 中图分类号：中图分类号：

2、R713 腹腔镜手术作为一种良好的微创治疗手段，已广泛应用于妇产科。粘连是妇产科腹腔镜手术后常见的并发症。相关研究1显示，56-97%的妇产科患者在腹腔镜手术后出现粘连。粘连是内镜手术后最常见的临床现象。子宫、输卵管等组织器官的炎症性疾病粘连常引起疼痛、肠梗阻、痛经等。所以，妇产科腹腔镜手术后的盆腔粘连不利于患者康复，甚至会导致严重后果。1 妇产科腹腔镜手术患者盆腔粘连的形成 腹腔镜妇产科术后粘连本质上是组织愈合失代偿修复的结果。手术过程中细胞破裂、血管通透性、血管活性物质的释放和损伤组织的炎症渗出可激活纤维蛋白溶解和间皮细胞再生2。如果此时纤溶活性正常，局部粘连会在 72 小时内消失。当纤维

3、蛋白溶解剂起作用时，纤维素沉积在受损组织中，形成新的血管，最终形成粘连。当纤维蛋白溶解失去平衡时，伤口愈合过程中会出现粘连。粘连通常在手术后立即开始形成，预防粘连最关键的时间是手术后 7 天内。腹腔镜妇产科术后粘连一般可分为两种类型。I 型的特点是形成以前从未发生过的新粘连。a 型在非手术时具有粘连的特点；型为手术部位粘连复发。b 型除粘连剥离外具有手术部位粘连的特征。a 型仅在手术部位具有粘附特性，b 型不仅在手术部位具有粘附特性，而且在其他部位也具有粘附特性。实际而言，术后或妇科干预后粘连问题仍然存在3。粘连发生在腹腔镜妇产科术后伤口愈合过程中，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解不

4、平衡有关。刀、剪、止血、纱布等器械在手术过程中会对浆膜表面造成不同程度的损伤。组织缺血是粘连的重要原因之一。缺血时，血管中的纤维蛋白失去自动溶解纤维蛋白的能力，导致纤维粘连。血液在腹部干燥处凝固。只有当血液和干燥同时存在时，才会发生凝血，然后形成粘连。人体内的外来物质会引起巨噬细胞反应形成肉芽组织，最终导致粘连。就像滑石粉在手套上一样，无菌布的毛细物等异物遗落在患者腹腔内等都是造成粘连的可能因素。2 妇产科腹腔镜手术患者盆腔粘连形成的预防 2.1 防粘连冲洗液 虽然腹腔镜等手术器械的应用使手术更加清晰、精准，但术后仍不可能完全消除粘连，因此术中使用抗粘连冲洗液最为重要，这是一种直接有效的治疗方

5、法。防粘连冲洗液是一种主要由氯化钠、羧甲基壳聚糖和磷酸盐缓冲盐水组成的溶液，可以形成保护膜。该膜不仅能滋润腹膜表层，防粘连合成胶原纤维抑制成纤维细胞增殖，防止纤维沉积。此外，抗粘连漂洗液优异的吸附功能有助于细胞自我修复，加速伤口愈合，避免感染。结果表明，不粘连漂洗液对膜具有润滑和保护作用，有助于恢复患者健康，提高患者满意度。陈薇薇4探讨了抗粘连灌洗液灌注对妇产科后盆腔和腹腔粘连的预防作用，对照组患者采用常规治疗，即用生理盐水彻底冲洗腹腔。在此基础上，课题组灌注抗粘连灌洗液。结果显示，研究组术后通气时间(15.82.1)h，排便时间(35.24.1)h，切口愈合时间(2.10.4)d，对照组术后

6、通气时间(27.12.3)h，排便时间(40.64.8)h，切口愈合时间(5.20.7)d。中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 9 对照组无粘连 41 例，轻度粘连 5 例，重度粘连 4 例，粘连率为 18.00%。研究组无粘连 49 例，轻度粘连 1例，粘连发生率 2.00%。由此可见，灌注防粘连冲洗液于实施腹腔镜手术术后患者的盆腔可以有效防止术后粘连的发生，改善患者各项手术指标。胡雁琴5等探讨了抗粘连冲洗液灌注在妇产科预防术后粘连的临床效果。第二组采用传统治疗方法，即患者在手术过程中使用普通生理盐水冲洗手术残留物，防止患者感染。第一组患者使用抗粘连冲洗液治疗，在使用这种方法时，必须首先用

7、普通生理盐水冲洗患者，以确定术后感染的可能性。结果显示，第一组患者发生轻度粘连 2例，总发生率为 5.55%；第二组轻度粘连 5 例，重度粘连 2 例，总发生率为 19.44%。两组比较差异有统计学意 义(P0.05)。第 一 组 患 者 术 后 通 气 时 间 为(18.363.71)h，切口愈合时间为(3.080.74)h。第二组患者术后通气时间为(28.884.65)h，切口愈合时 间 为(6.121.23)h，两 组 数 据 比 较 差 异 显 著（P0.05）。第一组患者发生腹部坠胀 2 例，腰骶酸痛1 例，总发生率为 8.33%；第二组患者发生腹部坠胀 5例，腰骶酸痛 3 例，总发

8、生率为 22.22%，两组数据比较差异显著（P0.05）。由此可见，腹腔手术中灌注抗粘连洗液对预防手术后盆腔粘连有很好的效果，值得推广。2.2 欣可聆 妇产科腹腔镜手术时腹膜损伤会导致凝血系统和纤溶系统失衡，必然导致粘连的形成。术后粘连与腹部组织不仅是一种慢性疼痛，也是异位妊娠后的腹痛肠梗阻及疼痛的重要原因，也会造成再次手术的可能性和延长再次手术时间以及手术并发症的因素。因此，预防和治疗盆腔粘连是妇产科医生面临的一个重要问题6。因此，优质的抗粘连材料不仅不会干扰伤口愈合，而且不会引起患者感染或异物反应，且在患者的伤口愈合的整个过程中都可以有效防止粘连。欣可聆是一种医用级透明质酸钠凝胶，由葡萄糖

9、醛酸和乙酰己糖氨基糖组成的双糖单位，聚合形成高分子量的粘多糖，可以有效清除手术切口，发挥润滑作用，对盆腔粘连有很好的预防作用。徐瑞7等探究了欣可聆对妇产科术后盆腔、腹腔粘连的预防作用，具体操作如下：切除病变止血后，用生理盐水冲洗腹部，涂抹 20mL 欣可聆并固定开环闭合腹部。结果显示，组内及组间粘连情况表明欣可聆可有效预防腹腔镜下剖宫产术后子宫肌瘤、子宫内膜异位症囊肿、非子宫内膜异位症囊肿及粘连的发生。由此可见，欣可聆在妇产科术后盆腔、腹腔粘连的预防价值高。分析其原因可能是：妊娠期血容量、心输出量、组织灌注大，不易引起组织缺氧，促进剖宫产术后伤口愈合。目前广泛采用纤维组织比例高、组织体积小的子

10、宫下横切面剖宫产，有利于愈合。剖宫产术完全止血后，缝合正常子宫浆膜。闭合腹部时，将腹膜逐层缝合，不容易形成手术创面粘连。李玮玮8等探究了透明质酸对妇产科腹腔镜手术患者预防粘连的作用。观察组患者在闭腹前给予透明质酸预防性治疗，确保腹部完全止血。清洗腹部残留血液和组织液，然后将 5-10ml 医用级透明质酸钠凝胶均匀涂抹于腹部手术创面。对照组术后用生理盐水冲洗腹部残血和间质液。结果显示，观察组术后阴道 流 血 时 间（4.021.21）d、首 次 恢 复 时 间(25.677.34)d 显 著 短 于 对 照 组 术 后 出 血 时 间(5.181.11)d 和首次恢复时间(31.276.79)d

11、；观察中出现粘连 1 级组 2 例，占 4.65%。无 2 级或 3 级粘连；对照组 1 级粘连 5 例，占 11.63%，2 级粘连 2 例，占比 4.65%、3 级盆腔粘连发生 1 例，占比 2.33%，两组数据比较差异显著（P0.05）。由此可见，与常规治疗相比，预防性透明质酸对患者术后调整效果更好，可有效预防妇产科腹腔镜手术患者发生盆腔粘连。2.3 生物可吸收防粘连膜 盆腔腹腔粘连是手术后常见的并发症，近 80%的患者术后出现盆腔腹腔粘连及所涉及的并发症需要反复或多次手术。术后腔内粘连的形成是一个复杂的生化过程，涉及炎症反应、组织修复和血管生成9。因此，妇科手术中抗粘连策略的研究是非常

12、重要的，优秀的抗粘连措施不应干扰腹膜的正常愈合或损害免疫功能。目前防止术中腔粘连形成的措施主要有三点:(1)手术器械和手术技术的不断更新。(2)防止创口与邻近组织、器官之间的生物物理屏障直接接触。(3)干扰炎症的化学物质。在预防粘连的措施中，生物物理屏障在临床上应用广泛，但其抗粘连效果和并发症尚未得到验证。生物可吸收膜主要由透明质酸羧甲基纤维素组成，其化学作用是迁移或吞噬炎症细胞，并具有抗炎和组织修复作用。王晚露10等探究了生物可吸收膜预防术后盆腔腹膜粘连的疗效和安全性。结果显示：（1）与空中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 10 白组相比，实验组术后粘连发生率较低。这是减缓伤口炎症反应和粘

13、连形成的必要步骤。这类材料可生物降解，不会对创面和周围器官产生缓慢的化学反应，对术后患者盆腔和腹腔可以发挥抗粘连作用。（2）与空白组相比，实验组 1 级粘连发生率较高，2-3 级粘连发生率较低。生物可吸收膜的抗炎、抗凝和屏障作用导致腹部手术后容易粘连。1 级粘连为薄层粘连，易移位，周围没有丰富的血管。与器官附着松散，手术时易脱落，不易损伤周围的器官。2 级和 3 级粘连非常致密，血管丰富，与周围器官接触密切，手术困难。（3）与空白组相比，实验组的原发性粘连发生率较高，继发性粘连发生率较低。生物可吸收膜的应用表明，由于与周围器官的粘连面积较大，在 25%以上的范围内不易发生粘连。粘连在 25%以

14、上范围内难以剥离，脏器粘连面积广，血管丰富，解剖时影响手术视野。可见，生物吸收膜在盆腔、腹部手术中的应用，有利于患者的康复，预防盆腔粘连的发生。2.4 加速康复 术后加速康复手术的概念诞生于丹麦，也是加速康复首次应用于淋巴结肿瘤手术，随后逐步应用于妇科、整形外科、胸部、泌尿外科等其他外科。根据目前的实践和有关国家报道11，ERAS 围手术期管理措施可以减少围手术期应激反应，缩短住院时间，减少术后并发症。赵旸12等探讨了盆腔腹腔粘连患者术后加速康复在妇科腹腔镜手术中的应用效果。术前由专职护士对患者进行围手术期早期康复的讲解和教育，并详细介绍围手术期应采取的具体措施。术前 6-8 小时禁食、水，术

15、前 2 小时口服 250 毫升碳水化合物饮料。术中采用静脉全麻，根据患者手术情况实施气管插管麻醉或喉罩麻醉，监测血糖及生命体征，保持患者体温 36以上，术后 2 小时开始饮水，术后 4-6 小时给予全流质饮食或半流质饮食。从术后第一天开始，逐渐从完全流质饮食转变为正常饮食。同时，进行血栓形成风险评分，根据评分结果确定风险等级，制定血栓形成预防措施。结果表明，在妇科良性病变盆腹粘连患者围手术期应用 ERAS 措施，可显著改善客观手术指标，有效防止术后盆腹粘连的形成。3 结语 盆腔腹腔粘连是妇产科手术后常见的并发症，其形成是一个复杂的生化过程，涉及炎症反应、组织修复和血管生成。因此，对妇科手术中抗

16、粘连策略的研究是非常重要的。为此，本文综述了应用于妇产科腹腔镜手术患者中预防盆腔粘连形成的措施，主要有防粘连冲洗液、欣可聆、生物可吸收防粘连膜、加速康复等。希望这些预防措施可以有助于细胞自我修复，加速伤口愈合，避免感染，加速患者机体的康复。参考文献 1张英.盆腹腔手术史对妇科微创手术治疗效果的影响J.中国农村卫生,2018(14):25-26.2郭萌萌.探讨下腹部手术史妇科腹腔镜手术中盆腹腔粘连J.临床医药文献电子杂志,2020(53):20.3言齐,黄文瑾,黄美嫦,范建美.盆腹腔手术史对妇科 微 创 手 术 治 疗 效 果 的 影 响 J.中 国 妇 幼 保健,2017,32(14):337

17、0-3372.4陈薇薇.防粘连冲洗液盆腔灌注对妇产科术后预防盆腹腔粘连疗效J.基层医学论坛,2018(17):2444.5胡雁琴,郭晓明.分外科手术用防粘连冲洗液盆腔灌注法预防妇产科腹盆腔手术术后粘连的临床效果J.中国保健营养,2021,31(13):51.6袁浩鑫,张三元.盆腹腔手术史对腹腔镜手术质量以及盆腹腔粘连的影响J.中外医疗,2016(17):82.7徐瑞,金爱红,周凤珍,等.欣可聆预防妇产科手术后 盆 腹 腔 粘 连 的 临 床 研 究 J.中 国 内 镜 杂志,2013,19(11):1183-1186.8李玮玮,蔡红红.透明质酸对预防妇产科腹腔镜手术患者盆腔粘连的效果J.临床医

18、学研究与实践,2021,6(27):73-75.9张君侠,张建新.盆腹腔手术粘连形成原因及预防研究进展J.现代中西医结合杂志,2011(32):417.10王晚露,马彩玲,吴强强.防粘连措施预防术后盆腹腔粘连有效性及安全性的meta分析J.现代妇产科进展,2016,25(02):106-111.11曾梦艳,李忻琳.腹腔镜手术与开腹手术术后盆腹腔粘连情况分析J.微创医学,2010,5(05):518-519.12赵旸,王忠宇,刘媛媛,等.术后加速康复在妇科腹腔镜手术具有盆腹腔粘连患者中的应用分析J.中国妇产科临床杂志,2018,19(06):493-496.作者简介：作者简介：吴文烈（1994），男，汉族，浙江温州人，住院医师，硕士，主要研究方向为妇产科。