复发性妊娠期肝内胆汁淤积症患者的发病特点及围产结局.pdf

1、低流量膜肺治疗重症急性呼吸窘迫综合征的实验研究J.医学研究生学报,2019,32(5):64-68.6Deschka H,Machner M,El dsoki S,et al.Central closed chest implantation of extracorporeal membrane oxygenation to prevent limb ischemiaJ.Int J Artif Organs,2013,36(10):687-692.7 卢安东,郭 剑,苗莉霞,等.心脏术后体外膜肺氧合支持临床应用探讨J.中国体外循环杂志,2017,15(2):100-104.8 缪惠洁,张育才.

2、体外膜肺氧合下连续性肾替代治疗的难点和对策 J.中国小儿急救医学,2018,25(5):321-325.9 魏士博,朴虎林,王勇,等.静动脉体外膜肺氧合在心血管外科围手术期的临床应用J.中华胸心血管外科杂志,2018,34(9):534-536.10Jacobson JL,Somberg JC,Nguyen HH.Intravenous So-talol for the Treatment of Ventricular Dysrhythmias in an Infant on Extracorporeal Membrane OxygenationJ.Pediatric Cardiol-ogy,

3、2019,41(2):418-422.11 纪淑姣,李玉珍,梁志强.Tei 指数监测在低心排出量综合征患者体外膜肺氧合治疗中的应用J.中华实用诊断与治疗杂志,2018,14(9):904-906.12 彭晓鹏,朱洪玉,林明,等.主动脉内球囊反搏治疗重症心脏瓣膜病术后并发低心排综合征效果分析J.数理医药学杂志,2017,30(1):32-33.13 杨峰,崔永超,李呈龙,等.心脏术后难治性低心排血量综合征患者启动体外膜肺氧合辅助时乳酸水平与临床预后的相关性J.中华胸心血管外科杂志,2020,36(12):724-729.14 叶家欣,丁一,陈成,等.亚低温联合体外膜肺氧合治疗心脏术后低心排出量综

4、合征J.中国临床研究,2018,31(5):619-622.15Jacobson JL,Somberg JC,Nguyen HH.Intravenous So-talol for the Treatment of Ventricular Dysrhythmias in an Infant on Extracorporeal Membrane OxygenationJ.Pediatric Cardiol-ogy,2020,41(2):418-422.收稿日期:2022-06-23 编校:孟玲玲复发性妊娠期肝内胆汁淤积症患者的发病特点及围产结局胡文峰,马玉平,黄秀敏(厦门大学附属中山医院,福建 厦

5、门 361004)摘 要 目的:研究参照妊娠内肝内胆汁淤积症治疗指南(2015 年)管理下的复发性妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的发病特点及围产结局。方法:用统计学回顾性分析 2016 年 3 月2020 年 9 月规律产检并住院分娩的复发性 ICP 组与轻度ICP 组及重度非复发性 ICP 组(以下简称重度组)在年龄、临床症状(瘙痒)、初诊孕周、生化指标上有无统计学差异,以及在围产结局,包括分娩孕周、早产率、出生体重及小于孕龄儿、新生儿 Apgar 评分、剖宫产率等方面有无统计学意义。结果:复发性ICP 与轻度 ICP、重度 ICP 组在临床瘙痒症状的发生率、年龄及是否高龄之间无明显差异(P

6、0.05)。三组在初诊孕周上差异具有统计学意义(P0.05),其中重度 ICP 组初诊孕周最早,复发性 ICP 组次之,轻度 ICP 组初诊孕周最晚。复发性 ICP 组与轻度 ICP 组、重度 ICP 组在初次诊断时其实验室指标总胆汁酸(TBA)、丙氨酸基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、r-谷氨酰基转移酶(r-GGT)均有统计学差异(P0.05)。复发性 ICP 组及轻度 ICP 组均与重度ICP 组在分娩孕周、早产发生率、剖宫产率方面差异有统计学意义(P0.05)。复发性 ICP 组的羊水胎粪污染率方面显著高于轻度 ICP 组(P0.05)。三组之间在新生儿出生体重、小于孕龄

7、儿、Apgar 评分、新生儿窒息率方面均无统计学差异(P0.05)。结论:复发性 ICP 患者具有发病孕周更早、胆汁酸更高的特点,建议在孕早期即常规检测血清 TBA、ALT、AST、r-GGT 等血清学指标,或在孕妇出现无法用其他原因解释的皮肤瘙痒等症状时立即完善上述检测,一旦确诊,应参照妊娠期肝内胆汁淤积症治疗指南(2015)加强孕期监测与管理,以期得到较好的围产结局。关键词 妊娠期肝内胆汁淤积症;复发性;生化指标;围产结局 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期特有的一种疾病,发病机制尚不明确,以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异常,但在分娩结束后,其瘙痒等临床症状及异常生化指标大多可快速消

8、失及自行恢复至正常,在临床中常引起羊水胎粪污染、胎儿窘迫、早产、胎死宫内甚至死产等严重围产儿疾病,且有研究报道其复发率高达 50%70%1,且具有家族聚集性及与 ABCB4 基因突变具有一定的相关性2。为此我国在中华医学会妇产科学分会产科学组指定的 2015 年版妊娠期肝内胆汁淤积症的诊疗指0543吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期南3中将复发性 ICP 归为重度 ICP,现就我院复发性 ICP 患者的发病特点及围产结局进行分析,以期对临床诊疗提供帮助。1 资料与方法1.1 研究对象:选取自 2016 年 3 月2020 年 9 月在我院规律产检并住院分娩被确诊为 ICP

9、 的患者共405 例,排除其中合并双胎、高血压、糖尿病、严重心脏病等影响生化指标及围生结局的患者,将其分为复发性 ICP 组(n=34),轻度 ICP 组(n=311)及重度非复发性 ICP 组简称重度组(n=60)。诊断标准:ICP 的分度诊断标准严格参照 2015 年版妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断标准(特别指出 2015 年版指南 建议小于 34 周发病的 ICP 应归入重度ICP3)。临床诊疗原则:在严格参照 2015 年版 ICP诊治指南给予的孕期管理、治疗及终止妊娠方案基础上,结合患者病情个体化选择终止妊娠时机,尽可能避免人为早产。1.2 研究方法:统计分析复发性 ICP 组与轻度 I

10、CP组及重度非复发性 ICP 组在年龄、临床症状(瘙痒)、初诊孕周、生化指标上有无统计学差异,以及在围产结局,包括分娩孕周、早产率、出生体重及小于孕龄儿、新生儿 Apgar 评分、剖宫产率等方面有无统计学差异。1.3 统计学方法:采用 SPSS 22.0 统计学软件对临床数据进行分析。采用 t 及2检验。2 结果2.1三组基本资料比较:复发性 ICP 与轻度 ICP、重度 ICP 组在临床瘙痒症状的发生率、年龄及是否高龄之间无明显差异(P0.05)。三组在初诊孕周上具有统计学差异(P0.05),其中重度 ICP 组初诊孕周最早,复发性 ICP 组次之,轻度 ICP 组初诊孕周最晚。表 1 三组

11、患者基本资料比较n(%)组别n年龄(岁)高龄孕妇瘙痒初诊孕周(周)复发性 3430.353.324(11.76)8(11.76)23.2413.65轻度组 31129.894.7352(16.72)29(9.32)34.8310.03重度组 6029.604.7912(20.00)8(20.00)20.2510.04 注:与复发组相比,P0.05;与轻度组相比,P0.052.2 三组患者初诊时生化指标比较:复发性 ICP 组与轻度 ICP 组、重度 ICP 组在初次诊断时其实验室指标总胆汁酸(TBA)、丙氨酸基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、r-谷氨酰基转移酶(r-GGT)均差

12、异有统计学意义(P0.05)。表 2 三组患者首次确诊时生化指标比较(xs)组别nTBA(mol/L)ALT(U/L)AST(U/L)r-GGT(U/L)复发组3430.2214.9412.575.2218.673.478.232.34轻度组31119.037.6357.11135.7645.7681.3921.5429.94重度组6064.5720.87104.04148.0290.04125.0320.6922.67 注:与复发组相比,P0.05;与轻度组相比,P0.05,下表同2.3 三组患者围产结局比较:复发性 ICP 组及轻度ICP 组均与重度 ICP 组在分娩孕周、早产发生率、剖宫

13、产率方面差异有统计学意义(P0.05)。复发性 ICP 组的羊水胎粪污染率方面显著高于轻度 ICP 组(P0.05)。三组之间在新生儿出生体重、小于孕龄儿、Apgar 评分、新生儿窒息率方面均差异无统计学意义(P0.05)。表 3 三组患者围产结局比较(xs)组别n分娩孕周(周)出生体重(kg)小于孕龄儿n(%)Apgar 评分(分)早产n(%)羊水胎粪污染n(%)窒息n(%)剖宫产n(%)复发组3437.761.033.180.710(0)9.000.002(5.88)4(11.76)0(0)8(47.06)轻度组31137.872.024.980.017(2.25)8.910.6041(1

14、3.18)4(1.29)5(1.61)160(51.45)重度组6036.242.132.670.524(6.67)8.670.8821(35)3(5.00)5(8.33)45(75.00)1543吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期3 讨论ICP 患者再次妊娠时复发率高,而复发性 ICP患者具有更早发病、病情更重、妊娠结局更差的特点4,因此对于 ICP 患者,再次妊娠时需警惕 ICP再发,建议在孕早期即常规检测血清 TBA、ALT、AST、r-GGT 等血清学指标,或在孕妇出现无法用其他原因解释的皮肤瘙痒等症状时立即完善上述检测4,一旦确诊,应参照妊娠期肝内胆汁淤积症治疗

15、指南(2015)加强孕期监测与管理,确保母婴安全。目前对 ICP 患者再次妊娠时胆汁酸等生化指标检测时间尚无统一定论。因此对于第一次妊娠期出现 ICP 的孕妇,再次妊娠早期如出现不明原因的皮肤瘙痒症状、黄疸等,需警惕复发性 ICP 的发生,尤其是在孕前已排除肝胆疾病的患者,需立即完善血清 TBA、ALT、AST、r-GGT 等指标的检测。本研究发现,复发性 ICP 患者,较轻度 ICP 患者具有更高的TBA 值,而 ALT、AST、r-GGT 等指标则趋于正常,一旦确诊,立即参照指南制定个体化治疗方案,并加强孕期管理,警惕出现不良妊娠结局。ICP 最严重的不良结局是突发的不明原因的胎死宫内,其

16、机制尚不明确,目前普遍认可的观点是由于高浓度的胆汁酸水平造成的胎儿心肌细胞损害及胎盘绒毛表面血管痉挛收缩造成的胎儿血流灌注量的下降所致的胎儿宫内急性缺氧,如不及时降低血清胆汁酸浓度,将最终导致胎死宫内5。Adrea G6等的研究中,曾报道一例孕 10 周被诊断为复发性ICP 的患者,在孕 27 周时发生了胎死宫内。我国最新妊娠期肝内胆汁淤积症治疗指南(2015)提出所有确诊的复发性 ICP 全部按照重度 ICP 进行孕期管理,通过孕早期提前筛查、缩短筛查间隔时间来及时发现复发性 ICP,并根据血清学结果调整用药方案及选择终止妊娠的时机。本研究说明复发性 ICP经孕期严格管理,仍有较好的围产结局

17、,在母胎监护稳定的情况下,可以尽可能延长孕周至足月,对有阴道试产意愿的患者,如无阴道试产禁忌,可在严密监护下试产。本研究发现复发性 ICP 组的羊水胎粪污染率方面显著高于轻度 ICP 组,可通过提前破水了解有无羊水胎粪污染来协助改善围产结局,降低新生儿窒息率等不良结局的发生。阴道试产中如一旦出现羊水胎粪污染、胎心异常、产程异常等情况,应及时助产终止妊娠或中转剖宫产终止妊娠。近年来,越来越多的研究认为,ICP 的发病继发于母体的血清胆汁酸(BA)稳态的异常,与机体的糖脂代谢异常相关。根据 JIN 等7的研究,高甘油三酯血症可被视为 ICP 的重要预测因子,妊娠中期的高三酰甘油(TG)与 ICP

18、的 发 病 率 显 著 相 关。DANN 等8研究认为,ICP 患者与正常妊娠相比,存在脂质谱的改变(包括 LDL-C、TC、HDL-C 等的改变)。ICP 患者的 TG 水平显著升高9-10。MARTI-NEAU 等11的研究认为 GDM 的患者同时发生 ICP的概率较高,而且与对照组相比,ICP 患者的餐后血浆葡萄糖水平较高。最近报道 BA 与葡萄糖协同作用可促进 B 细胞胰岛素的分泌12-13,并通过 FXR 介导的途径诱导胰岛素调节的葡萄糖转运蛋白 GLUT-4 的表达14。这些稳态途径的破坏可能促进 ICP患者的葡萄糖耐量降低。上述这些糖脂代谢在 ICP的发病中的机制及作用,目前尚未

19、得到充分的认识,需要继续在临床的研究实践中分析以期为 ICP 的管理提供新的思路,进而改善孕产妇的围产结局。4 参考文献1 Kamimura K,Abe H,Kawai H.Advances in understand-ing andtreating liver diseases duringpregnancy:A reviewJ.World J Gastroenterol,2015,21(17):5183-5190.2 Johnston R C,Stephenson ML,Nageotte MP.Novel heter-ozygous ABCB4 gene mutation causing

20、recurrentfirst-trimester in-trahepatic cholestasis of pregnancyJ.J Perinatol,2014,34(9):711-712.3 中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)J.中华妇产科杂志,2015,2015(7):481-485.4 单 静.复发性妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析D.杭州:浙江大学,2018 年.5Brouwers L,Koster MP.Intrahepatic cholestasis of preg-nancy:maternal and fetal outcomes associ

21、ated with elevated bile acid levelsJ.Am J Obstet Gynecol,2015,212(1):100e1-e7.6Hubschmann GA,Orzedchowki KM.Severe First Trimes-ter Recurrent IntrahepaticCholestasis of Pregnancy:A Case Re-port andLiterature ReviewJ.Am J Perinatol Rep,2016,6:e38-e41.7 Jin WY,Lin SL,Hou RL,et al.Associations between

22、ma-ternal lipid profile and pregnancy complications and perinatal outcomes:apopulation-based study from ChinaJ.BMC Preg-nancy Child birth,2016,16:60.8 Dann AT,Kenyon AP,Wierzbickias AS,et al.Plasma lip-id profiles of women with intrahepatic cholestasis of pregnancyJ.Obstet Gynecol,2006,107(1):106-11

23、4.9 Ozler A,Ucmak D,Evsen MH,et al.Immune mechanisms and the role of oxidative stress in intrahepatic cholestasis of preg-nancyJ.Cent Eur J Immuno,2014,39(2):198-202.10 Martineau MG,Raker C,Dixon PH,et al.The metabolic pro-file of intrahepatic cholestasis of pregnancy is associated with 2543吉林医学 202

24、3 年 12 月第 44 卷第 12 期impaired glucose tolerance dyslipidemia,and increased fetal growthJ.Diabets Care,2015,38(2)243-248.11 Zhang YQ,Lee FY,Barrera G,et al.Activation of the nu-clear receptor FXR improves hypeglycemia and hyperlipi-demia in diabetic miceJ.Proc NtAcad Sc USA,2006,103(4);1006-1011.12 Se

25、yer P,Vallois D,Poitry-Yamate C.et al.Hepatic glu-cose sensing is required to preserve cell glucose competenceJ.J Ciln Invest,2013,123(4):1662-1676.13 Shen H,Zhang Y,Ding H,et al.Farnsoid X receptor in-duces GLUT4 expression throughFXR response element in the GLUT4 promoterJ.Cell Physiol Biochem,200

26、8,22(1/4):1-14.14 Roberts RE,Glicksman C,Alaghband-Zadeh J,et al.The relationship between postprandial bile acid concentration,GLP1.PYY and ghrelinJ.Clin Endocrinol(Oxf),2011,74(1):67-72.收稿日期:2022-08-02 编校:王丽娜人脂蛋白相关磷脂酶 A2 与初诊 2 型糖尿病的相关性研究高白冰1,2,卢 宇2,杨 柳1,2,高 菲1,2,董书琴1,2,杨淑芳2(1.大连医科大学研究生院,辽宁 大连 11600

27、0;2.泰州市人民医院内分泌科,江苏 泰州 225300)摘 要 目的:探索人脂蛋白相关磷脂酶 A2(Lp-PLA2)与初诊 2 型糖尿病(T2DM)之间的关系。方法:选取 2020 年1 月2021 年 9 月在泰州市人民医院初诊的 T2DM 患者 83 例、健康人群 91 例,测量并比较两组血 Lp-PLA2、血糖、血压、血脂、胰岛素等指标。采用 Pearson 线性相关、多元逐步回归等统计学方法分析 Lp-PLA2 与初诊 T2DM 的关系。受试者工作特征(ROC)曲线分析 Lp-PLA2 诊断初诊 T2DM 的效能,选取切点值行 Logistic 回归分析。结果:与健康对照组相比,初诊

28、 T2DM 组的 Lp-PLA2 水平显著升高(158.31 vs 121.91 g/ml,P=0.000)。Pearson 线性相关分析显示,Lp-PLA2 与低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、稳态模式胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平呈正相关(r=0.127;r=0.173;r=0.292;r=0.218;r=0.239 P0.05)。Lp-PLA2 诊断糖尿病的曲线下面积(AUC)为 0.712。Lp-PLA2 是初诊 T2DM 的独立危险因素,当 Lp-PLA2113.285 g/ml 时,经 SBP、TG、TC、HDL、

29、LDL 校正后,T2DM 的发生风险明显增加(aOr=2.695,P=0.039)。结论:初诊 T2DM 患者的 Lp-PLA2 水平高于健康人群,且 Lp-PLA2 是初诊 T2DM 的独立危险因素,为糖尿病的早期预防和诊断提供了新的思路。关键词 人脂蛋白相关磷脂酶 A2;2 型糖尿病;初诊 2 型糖尿病(T2DM)是一种高发的给患者生活带来称重负担的疾病,它的发生不仅与种族、年龄、肥胖、家族史、胰岛素抵抗和胰岛 细胞功能受损有关,同时也被发现与慢性炎性反应状态有密切的关系1。但是到目前为止,人类还没有找到一种根治糖尿病方法,一旦患上糖尿病,需要长期接受药物、胰岛素等治疗。因此,对实现对糖尿

30、病的早期诊断和预防显得十分重要。研究表明,慢性低度炎性反应状态与胰岛素抵抗、肥胖和糖尿病密切相关2。人脂蛋白相关磷脂酶 A2(Lp-PLA2)是与血浆中的低密度脂蛋白有关的一种特殊炎症标志物,近年来 Lp-PLA2 与肥胖、代谢异常和胰岛细胞功能损伤的关系受到越来越多的重视。鉴于慢性炎性反应与 T2DM 发生机制的关系,同时目前探索炎性因子与初诊糖尿病发生相关性的研究较少,本研究拟通过检测初诊 T2DM 患者与健康人群的 Lp-PLA2水平,探讨其与初诊 T2DM 之间的关系。1 资料与方法1.1 研究对象:选取 2020 年 1 月2021 年 9 月在泰州市人民医院内分泌科住院的初诊 T2

31、DM 患者83 例、健康体检的健康人群 91 例。初诊 T2DM 组的入选标准:年龄在 3070 岁之间;符合 1999 年世界卫生组织(WHO)对糖尿病的诊断标准;糖尿病病程在半年内,且未使用过任何降糖药、胰岛素及其他各种影响糖代谢的药物,如糖皮质激素、生长激素等。排除标准:合并感染、酸碱平衡和电解质紊乱者;肝、肾功能异常;有其他内分泌代谢疾病的患者;妊娠期及哺乳期患者。健康对照组:3070 岁;无糖尿病、糖调节异常、高血压、高血脂、高尿酸的健康人群。本研究得到泰州市人民医院伦理委员会批准,所有研究对象均知情同意。1.2 临床资料与试验方法:收集初诊 T2DM 组和健康人群的性别、年龄、病史,入院或体检时的血压等一些临床相关资料。所有入组人员空腹 8 h 以上,清晨抽取其静脉血。Lp-PLA2 采用双抗体夹心免疫层析法检测(北京热景生物技术有限公司);采用高效液相色谱法检测糖化血红蛋白(HbA1c);空腹血糖(FPG)、血脂采用全自动生化分析仪(上海德赛日立 7600)检测;空腹胰岛素(FINS)使用雅培3543吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期