腹腔淋巴结结核导致肝前性门脉高压1例.pdf

1、内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9 卷第5期个案腹腔淋巴结结核导致肝前性门脉高压1例李婷婷！杨丽辉2*1西藏大学医学院,西藏自治区拉萨市8 50 0 0 02西藏自治区人民医院内分泌科，西藏自治区拉萨市8关键词淋巴结结核；消化道出血；重症中图分类号R657.3*4文献标识码DD0110.11768/nkjwzzz20230519片状异常信号，,多考虑门脉海绵样变，伴周围静脉曲病例资料张可能,见图1；门脉主干局限性明显纤细，与肠患者女,19 岁,因“间断腹痛2 年,呕血伴黑便系膜上静脉局部不连续,第一肝门可见迁曲血管影，6d”于2 0 2 1年10 月16 日急诊收入院。2 年前患者增强后

2、胰体部后方可见弧形低信号，边缘清晰，未见因受?后出现上腹部隐痛,持续约10 min,期间间断明显异常强化,见图2,考虑囊性改变；肝门部受出现上述症状;6 d前饮食不当后出现呕血,呈暗红压，感左叶胆管少扩张；腹膜后、十二指肠水平部色,量少,伴黑色稀便,3 4次/d,约40 0 mL,伴腹痛周围多发淋巴结呈环形强化。结合病史及检查,初加重，以剑突下为主，性质同前，便后缓解；伴盗汗，步诊断：门脉海绵样变；胰头-十二指肠球部静自觉发热（体温未测）；无反酸、恶心，无咳嗽、咳痰、脉曲张；上消化道出血；多系统淋巴结结核（颈呼吸困难、胸闷等不适。外院胃镜检查示：慢性非部、锁骨上、腹腔）；陈旧性肺结核；失血性贫

3、血萎缩性胃炎伴胃体糜烂；十二指肠球炎；贫血（中度）。经多学科会诊后考虑患者介人难度大，继胃。给予对症治疗未见好转，遂就诊于我院，急诊胃续抗结核治疗,但目前是否存在抗结核药物耐药情镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴胃底、体糜烂；况,需完善淋巴结活检及耐药基因检测。患者及家十二指肠球部静脉曲张？给予抑酸、止血、输血及属经商议后决定自动出院，于外院（四川大学华西医营养支持等治疗，并以“消化道出血”收入院。患者院)就诊完善检查后行静脉金属支架植人术治疗;且既往肺结核病史1年余,规律予以异烟肼(H)0.3g,1次/d,利福平（R)0.45g,1 次/d,吡嗪酰胺（Z)1.5g,2次/d,乙胺丁醇(E)0.75

4、g,1次/d,抗结核治疗(2 HRZE/12HRE)10个月。查体：T36.5,P96次/d,R22次/d,BP74/48mmHg，神志清楚，精神差,颈部触及多个肿大的淋巴结，大小不等，最大约31.5cm,质韧,活动度可,触痛阳性；腹部平坦,触诊揉面感，全腹散在压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约7 次/min。检查：血红蛋白78g/L,大便隐血（+），血细胞沉降率38.0 0 mm/h，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB)阳性,抗原A孔斑点数49,抗原B孔斑点数2 4;肝肾功能均正常；颈部超声示双侧颈部淋巴结可见（左侧肿大)部分皮质增厚、髓质消失；胸部CT平扫：右肺下叶背段

5、小结节影，性质待定；双肺下叶胸膜下索条影；上腹部核磁共振成像（magnetic resonance ima-ging,MRI)增强（肝胆脾）:胰头-十二指肠降部间团*通信作者：杨丽辉，E-mail:YLH，西藏自治区拉萨市城关区林廊北路18 号433850000图1上腹部核磁共振成像增强（门脉海绵样变）图2 上腹部核磁共振成像增强（淋巴结环形强化）434结核分枝杆菌耐药基因检测示阴性。最终,抗结核治疗方案(2 HRZE/6-10HRE）治疗后，患者病情逐渐恢复,未出现呕血、黑便等消化道出血的症状。讨论淋巴结结核是结核杆菌感染淋巴系统所致，是结核最常见的肺外定位 1.2 其主要累及颈部、纵隔等部

6、位的淋巴结，腹腔结核病灶较多分布于肠系膜及胰周 3。淋巴结结核的影像学表现为淋巴结轻、中度增大,大部分边缘模糊；增强扫描后边缘薄壁环形强化,中心无强化，为淋巴结结核较为特征性表现；超声表现早期圆形或椭圆形混合样低回声，中期部分结节呈串分布或融合粘连周围组织，且其边界回声减弱，清晰度下降。晚期淋巴结流脓、溃烂，按压呈现波动感,并疼痛加剧 4。本例患者腹部MRI可见腹膜后、十二指肠水平部及肝-十二指肠韧带区多发淋巴结，环形强化。门静脉海绵样变（cavernous transformation of theportal vein,CTPV）是累及门静脉系统的结构性病变,在门静脉高压的环境下代偿性形成

7、周围侧支循环或阻塞后再通,是机体保证肝脏血流灌注和肝功能正常的代偿性改变 5。本病临床少见,是肝前性门静脉高压的原因之一，约占门静脉高压症的3.5%6。该病例的腹部核磁显示门脉主干纤细，胰头-十二指肠降部见团片状流空信号，多考虑门脉海绵样变,胰头、十二指肠球部静脉曲张。在临床上，腹部淋巴结结核引起CTPV合并消化道出血十分罕见。在国内文献报道中仅有为数不多的个案报道 7.8 ;该病例致消化道出血,需与溃疡、肝内及肝后性门脉高压出血等相鉴别,也需与淋巴瘤等相鉴别。结核病的表现多样，淋巴结结核诊断往往是困难的。目前,临床应用较多的高性价比检查：痰找抗酸染色，T-SPOT.TB等。但这些检查检出率较

8、低。T-SPOT.TB的检测原理是-干扰素内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9 卷第5期释放实验。在利用T-SPOT.TB对结核感染者确诊结核时和抗结核治疗后痰液分析发现，随着分泌干扰素的淋巴细胞数目减少,T-SPOT.TB阳性检出率也随之降低 9)。因此,这意味着T-SPOT.TB 可作为抗结核治疗疗效的免疫监测工具 10 ，但也会因机体的免疫状态不同,其结果表现不一。由于患者经济负担较重未能追踪颈部淋巴结活检及后续相关检查。庆幸地是，该患者在规律抗结核治疗后未再出现消化道出血表现，且结核毒症较前好转,考虑抗结核治疗有效。在西藏地区,仍有较多的牧民,以放养耗牛为生,结核的感染率、发病率较

9、内地偏高。因此,在疾病的诊疗过程中应结合地理环境、致病因素及病史特点等信息综合判断。参考文献1 Jniene A,Soualhi M,Bouassel M,et al.Epidemiological,therapeuticand evolutionary profiles in patients with lymph node tuberculosisJ.Tuberk Toraks,2010,58(4):366-374.2严碧源，端木宏谨.结核病学M.北京：北京出版社.2 0 0 3:6 45-651.3Strausz J.Tuberculosis 2006J.0rv Hetil,148(18

10、):829-831.4陈菲.彩超与CT对浅表淋巴结结核诊断价值的对比研究 J.中国超声医学杂志，2 0 2 0,36（3）：2 8 3-2 8 5.5刘文婷,郑春梅，曹霞,等.门静脉海绵样变性1例 C.中国超声医学工程学会成立30 周年暨第十二届全国超声医学学术大会论文汇编,2 0 14:7 9 1-7 9 2.6董家鸿,纪旭.门静脉海绵样变性的外科治疗策略 J.中华消化杂志,2 0 14,34(1):10-12.7周亚龙，唐浩，雷志鹏，等.腹腔广泛淋巴结结核钙化致胰源性门静脉高压症1例 J.肝胆外科杂志,2 0 0 6（5：40 0.8帖广玄，张瑜，左晨艳，等.腹腔广泛淋巴结结核导致区域性门

11、脉高压一例 J.中华消化内镜杂志,2 0 19（6)：441442.9 Aiken AM,Hill PC,Fox A,et al.Reversion of the ELISPOT test aftertreatment in Gambian tuberculosis casesJ.BMC Infect Dis,2006,6:66.10 Bosshard V,Roux-Lombard P,Perneger T,et al.Do results of the T-SPOT.TB interferon-gamma release assay change after treatment of tu-berculosis?J.J Respir Med,2009,103(1):30-34.(2022-03-16收稿2 0 2 2-0 4-2 2 修回）内科急危重症杂志重要通知近期有不法分子假借编辑部名义进行违法行为，若您收到任何要求添加私人账号的电话或短信，请务必不要相信！有任何疑问请与官方邮箱：或官方电话：0 2 7-6 937 8 37 8 联系。目前，本刊联系方式仅为邮箱和电话，其余均为诈骗，请勿相信！内科急危重症杂志编辑部