1、治经过及 结果、发病以来一般情况 c既往史增加食物过敏史 入院记录的要求及内容 （2） c对个人史中的婚育史、月经史、家族史提出 具体书写要求 c辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称及检查号。 c初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 ，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多 项时，应当主次分明。对待查病例应列出可 能性较大的诊断。 入院记录的要求及内容 （3） c3种特殊的入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 c讨论： 24小时入出院（死亡）记录是否还
2、要 写首次病程记录、抢救记录？ 病程记录的内容 c病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。 c记录内容包括患者的病情变化情况、重要 的辅助检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 。 c包含23种文件（见第22条） 新增加的病程记录文件（1） c有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过 程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 c应当在操作完成后即刻书写。 c内容包括操作名称、操作时间、操作步骤 、结果及患者一般情况，记录过程是否顺 利、有
3、无不良反应，术后注意事项及是否 向患者说明，操作医师签名。 新增加的病程记录文件（2） c麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由 麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。 c麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中 记录。 c内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相 关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行 麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的 问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填 写日期。 新增加的病程记录文件（3） c手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉 医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手 术开始前和病人离室前，共同对病人身份 、手术部位、手术方式、麻醉及手术
4、风险 、手术使用物品清点等内容进行核对的记 录，输血的病人还应对血型、用血量进行 核对。 c应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 核对、确认并签字。 新增加的病程记录文件（4） c手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。 c手术清点记录应当另页书写。 c内容包括患者姓名、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、术中所用各 种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。 c取消手术护理记录 新增加的病程记录文件（5） c麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻 醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视 的记录。 c麻醉术后访视
5、可另立单页，也可在病程中 记录。 c内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案 号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒 时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字 并填写日期。 新增加的病程记录文件（6） c护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患 者护理记录 c病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程 的客观记录。 c病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的 护理特点书写。 c内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案 号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液 量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理 措施和效果、
6、护士签名等。记录时间应当具体到 分钟。 原有病程记录文件增加的内容（1） c首次病程记录 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划 c日常病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录，取消慢病5天一次的要求 c术前小结 记录手术者术前查看患者相关情况 原有病程记录文件增加的内容（2） c疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡 病例讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 c会诊记录有会诊时间要求 常规48小时，急会诊10分钟 会诊结束后即刻完成会诊记录 c麻醉记录 有具体项目要求 新增加的知情同意文件（1） c麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告 知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否 同意麻醉意见
7、的医学文书。 c内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号 、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行 麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操 作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症 及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉 医师签名并填写日期。 新增加的知情同意文件（2） c输血治疗知情同意书是指输血前，经治医 师向患者告知输血的相关情况，并由患者 签署是否同意输血的医学文书。 c输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、 性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血 指征、拟输血成份、输血前有关检查结果 、输血风险及可能产生的不良后果、患者 签署意见并签名、医师签名并填写日期。 新增加
8、病危（重）通知书 c病危（重）通知书是指因患者病情危、重 时，由经治医师或值班医师向患者家属告 知病情，并由患方签名的医疗文书。 c内容包括患者姓名、性别、年龄、科别， 目前诊断及病情危重情况，患方签名、医 师签名并填写日期。 c一式两份，一份交患方保存，另一份归病 历中保存。 打印病历内容及要求（3133） c打印病历是指应用字处理软件编辑生成并 打印的病历（如Word文档、WPS文档等 ）。打印病历应当按照本规定的内容录入 并及时打印，由相应医务人员手写签名。 c医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、 字号及排版格式。打印字迹应清楚易认， 符合病历保存期限和复印的要求。 c打印病历编辑过程中
9、应当按照权限要求进 行修改，已完成录入打印并签名的病历不 得修改。 其他 c特殊检查、特殊治疗的含义依按照医疗机构管 理条例实施细则。 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的 诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良 后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情 危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检 查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 c电子病历基本规范由卫生部另行制定。 c本规范自2010年3月1日起施行。2002年颁布的 病历书写基本规范（试行）废止。 病历书写基本规范解读 中国医院协会评价评估部 王吉善 联系方式:
10、电子信箱:wangjishan 手机:13901189567 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 卫医政发201011号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和 医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发了病 历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范实施7年多 来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质 量有了很大提高。 在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医 疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完善， 制定了病历书写基本规范。现印发给你
11、们，请遵照执行。执行中遇到 的情况及问题，及时报我部医政司。 二一年一月二十二日 病历书写基本规范面临的 新形势和新特点 新病历书写基本规范出台的 背景与面对的新形势 o2002年版本是试用版已经7年 o医院HIS的发展变化 o投诉管理办法对病历的新要求 o新医改方案的出台 o侵权责任法的出台 o医患诚信面临新的考验 新医改总体目标 深化医药卫生体制改革的总体目标是: 建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度， 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗 卫生服务。 6 医疗安全质量最新的概念 安全 有效 方便 价廉 新医改方案中指出 公立医院要遵循公益性质和社会效益 原则，坚持以病人为中心，优化服务
12、流程，规范用药、检查和医疗行为。 第十五条 医人 当尊重患者依法享有的 私、知情、 等利，根据患者 病情、后不同以及患者 需求，突出重 点，采取适当方式行沟通。 医患沟通中有关 情况的重要内容 当及、完整、准确地入病，并由患者 或其家属字确。 医院投诉管理办法(试行) 执行日期：2009-11-26 第二十七条涉及医疗事故争议的，应 当告知投诉人按照医疗事故处理条例 等法规，通过医疗事故技术鉴定、调 解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导 工作。 中华人民共和国侵权责任法出台 病历的法律特性凸显 侵权责任法确定“过错责任原则” 侵权责任法第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构 及其医务人员
13、有过错的，由医疗机构承担赔 偿责任。 这是对医疗界有利的规定 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的 ，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照 规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验 报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记 录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的 ，医疗机构应当提供。 第六十二条医疗机构及其医务人员应当 对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者 未经患者同意公开其病历资料，造成患 者损害的，应
14、当承担侵权责任。 第六十三条医疗机构及其医务人员不得 违反诊疗规范实施不必要的检查。 重要的启示 o 关注病历的法律特性 o 医生要学医也要懂法 o 病历的医学价值与法律的证据作用 o 优秀病历的新定义 柳叶刀：中国医生 威胁下的生存 The Lancet, Volume 376, Issue 9742, Page 657, 28 August 2010 （柳叶刀卷376，第9742期，第657页，2010年 8月28日） System change, the theme of the World Cancer Congress in Shenzhen, China, Aug 1821, wa
15、s a central message in the opening address by the Chinese Minister of Health, Chen Zhu, as he described current health-care system reforms in China. At the Congress many international health policy makers and physicians led discussions on frameworks and actions for system change, but there was littl
16、e participation from local Chinese doctors. 八月十八- 二十一日在中国深圳召开的世界抗癌大 会的主题是：体制变革。这个主题正是中国卫生部 部长陈竺在开幕致辞上阐述当前正在进行的中国卫 生保健体制改革时所传达的中心内容。在大会上， 许多国际卫生政策的制定者与医生就体制变革的准 则与行动各抒己见。但是，几乎没有来自中国本地 的医生参与讨论。 To understand why there were so few Chinese delegates in the plenary sessions on system change compared with
17、 sessions on patients care, one must first understand that for many Chinese doctors personal safety is of greater concern. Chinese doctors are often victims of terrible violence. 与患者护理会议相比，出席全体会议讨论体制变革 问题的中国代表人数少得可怜。要剖析这个现象， 首先必须理解：对许多中国医生来说，个人安全问 题比参加会议来得更加重要。中国医生经常成为令 人惊悚的暴力的受害者。 In June this year, a doctor and a nurse were fatally stabbed in Shandong Province by the son of a patient who died of liver cancer 13 years ago, and a paediatrician in Fujian Province was injured after leaping out of a fif
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