1、上消化道出血的 诊断和处理 消化内科 汪春莲 一、定义 指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或胰胆等 病变引起的出血，胃空肠吻合术后 的空肠病变所致出血亦属这一范围 。 大量出血一般指短期内失血量超出 1000ml 或循环血容量的20%。 二、病因分类方法 1、依据出血发生部位的分类 2、依据是否静脉曲张分类 3、依据出血的机制分类 （一）依据出血发生部位的分类 1.上胃肠道疾病：食管、胃、十二指肠 、空肠病变 2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵 隔肿瘤或脓肿 3.全身性疾病 :血管性、血液病、尿毒症 、结缔组织病、急性感染、str
2、ess ulcer 等 （二）依据是否静脉曲张分类 1、静脉曲张性上消化道出血：各种原因导 致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲 张，其中95%为各种原因的肝硬化所致 ，其他可见于肝癌、门静脉闭塞、脾静 脉血栓及肿瘤压迫、各部位 的动-门静脉 瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎 等。 （二）依据是否静脉曲张分类 2、非静脉曲张性上消化道出血：是消化道 出血的另一类型，原因众多，常见的有 溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿 瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常 见的为消化性溃疡出血。 （三）依据出血的机制分类 1、炎症与溃疡性疾患：炎症、溃疡等 2、血管性疾患：食道胃底静脉曲张破裂出血；
3、肠黏膜血管栓塞；Dieulafoy病； 3、肿瘤性疾患：息肉；平滑肌瘤；癌肿等； 4、全身性疾患：血液病；尿毒症等； 5、机械性疾患：Mallory-Weiss综合征；胆道结 石出血等 6、内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术 后溃疡形成并发出血等。 常见病因的发生率（一） 1. 消化性溃疡:40%-50%，3/4球部溃疡 2.食道胃底静脉曲张破裂出血：20%-25% 3.急性胃粘膜损害： 10%-30%，包括急性应 激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两 者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜 层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘 膜肌层。 4.胃癌:2%-7% 常见病因的发生率（
4、二） 5.其他：占10%-30%，食道贲门黏膜撕 裂综合征（Mallory-Weiss syndrome ）:0.3%-10%;术后吻合口溃疡:1%-2%; 食管Ca:0.3%-1%; 胃血管异常：杜氏病（ Dieulafoy病）， 食道损伤、食道异物、溃疡、肿瘤等、 血管畸形等 肠血管畸形 ： 过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着 内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用 ，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血 管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不 可忽视的原因。按Moore 将血管畸形分为血管 扩张（telan giectasis）、血管发育不良 （ angiodysplasia
5、）及遗传性出血性毛细血管扩 张症Osler-Weber-Render syndrome）等三 型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍 然原因未明的消化道出血患者 常见病因的发生率（三） 其中肝硬化患者每年约有8%发生食管静 脉曲张，1年后有10%-20%从小的静脉 曲张发展成大的静脉曲张，2年中出血的 危险性为20%-30%，首次出血1周内的 死亡率为25%-50%。 诊断：判断上、下消化道出血（一） 1、鼻胃管抽吸检查的应用 2、对呕血和黑便的分析 3、对便血来源进行分析： 1）少量鲜红色血便或鲜红色血附着于粪便表面者，多 为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、直肠息肉 或癌等。 2）排便
6、后有鲜红色血液滴下，甚至呈喷射状出血者： 多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及癌。 3）血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎 、息肉或癌。 诊断：判断上、下消化道出血（二） 4）黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡 性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。 5）便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、 憩室炎、出血坏死性肠炎等。 6）便血伴有腹部包快者，应考虑肠道肿瘤、 肠梗阻、肠套叠、肠结核等。 7）便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者， 需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病 、慢性肾功能衰竭等。 失血量的判断：临床指标 1.大便隐血阳性：5-10ml /天， 2.黑便 ：50-100ml/天,
7、 3.胃内积血量在250-300ml可呕血, 4.一次出血量1000ml或为全血量 20%时,可出现循环衰竭表现,或较基础压 下降25%,心率120min. 失血量的判断：休克指数 休克指数=脉搏/收缩压(mmHg) 正常为0.54; 休克指数=1：失血量约1000ml; 休克指数=1.5：失血量约1500ml; 休克指数=2.0：失血量约2000ml。 循环衰竭程度与出血量 出血是否停止的判断 下列情况应考虑有继续出血： 1.心率增快; 2.反复呕血与黑便; 3.经补液、输血等措施，周围循环衰竭表现无 改善， 4.红细胞、血红蛋白等持续下降，网织红细胞 升高； 4.补液足够、尿量正常情况下血
8、BUN持续或再 次升高。 出血的病因诊断 （一）临床与实验实检查提供的线索 化验检查：重点化验应包括血常规、血 型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血 试验（有条件可作放射性核素或免疫学 隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素 氮等。有条件应测血细胞压积。 （二）胃镜检查 为首选检查方法 :急诊胃镜检查多在出血 后24-48小时内进行，其诊断正确率高达 80%-94%，可明确出血病因和部位；区 分活动性出血或近期出血；还可根据病 变的特征判断是否继续出血或估计再出 血的危险性；更重要的可使用内镜进行 立即止血。 （三）X线钡餐检查 :主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进 行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血
9、原 因未明，疑病变在十二指肠降段以下的 小肠段，则有特殊诊断价值。一般在出 血停止和病情基本稳定数天后进行。 （四）选择性动脉造影（1） 诊断率可达7.98%,适应证： 1）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶 者; 2）临床考虑内镜不能到达病变部位者； 3）内镜发现有出血，但难于作出定性和定位 诊断者； 4）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又 需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血 期，出血量0.5ml/分。 （四）选择性动脉造影（2） 选择性动脉造影的禁忌证： 1、对造影剂过敏 2、心力衰竭、心房颤动 3、严重休克状态 4、昏迷患者 5、进行性腹主动脉硬化 （五）放射性核素检查 ：经内
10、镜及X线检查阴性的病例，可做放射性 核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝） 标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内 ，当有活动性出血，而出血速度能达到 0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射 一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化 道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性， 则选择性动脉造影检查亦往往阴性。 此法简单、无创伤性，常作为选择性腹腔动脉 造影的初筛检查。 （六）术中胃镜检查 ：对于那些在手术时仍不能发现出血病 灶 ，可作术中胃镜检查。可将胃镜通过 病人口腔或于胃部切口插入胃内观察， 尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁作透照 法检查，使血管网结构清晰显露，对确 定血管畸
11、形、小息肉等价值较大。 （七）胶囊内镜检查（1） 胶囊内镜（capsule endoscope，CE）又称 （wireless endoscope）：有助于小肠病变 出血的诊断。适应证： 1、无法解释的肠源性腹痛；2、炎症性肠病； 3、缺铁性贫血；4、消化吸收不良综合征；5 、肠道易激综合征；6、小肠肿瘤、肠道息肉 ； 7、原因不明的消化道出血；8、血管畸形、毛 细血管扩张、血管瘤；9、非类固醇抗炎药引 起的肠道疾病。 （七）胶囊内镜检查（2） 胶囊内镜检查禁忌证： 1、有明显消化道动力异常者（主要是排 空迟缓和无蠕动者）； 2、不完全性及完全性梗阻者、起博器或 除颤器安装者； 3、检查不合作
12、者。 胶 囊 内 镜 检 查 （四）出血的病因诊断 小肠镜检查：适应症 1.原因不明的消化道出血。 2.克罗恩病（Crohns disease）。 3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹 泻，疑有小肠器质病变。 4.多发性息肉症候群。 5.小肠癌。 （四）出血的病因诊断 小肠镜检查禁忌症 1.有胃肠镜检查禁忌症者。 2. 腹腔广泛粘连。 3. 急性胰腺炎或急性胆道感染。 A erosive hemorrhagic gastritis Duodenal ulcer bleeding 吻合口病变出血 食道胃底静脉曲张 Oesophageal varices break Oesophageal var
13、ices break Dieulafoy病 钛夹治疗 The stomach body bleeding 血管性病变出血 Gastric carcinoma 一般治疗（一） 1、一般急救措施：禁食、卧床休息、纠 正电解质及酸碱平衡紊乱：大量出血及 休克的病人由于组织灌注不足，常有不 同程度的酸中毒，轻度酸中毒不需处理 ，中毒需酌情补充碳酸氢钠溶液来纠正 。 一般治疗（二） 2、积极补充血容量 : 立即建立静脉输 液通道， 紧急输血指标： （1）患者改变体位出现晕厥000200005 0000200005 0000200005 0000200005 0000200005 0000200005 0000200005 0000200005 0000200005愶 0000200005椶 0000200005樶 0000200005渶 0000200005漶 0000200005瀶 0000200005然 0000200005父 0000200005猶 0000200005瘶 000020000
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