1、维过程 ，作为达到一种确定。 现在认识是包括：诊断思维，诊断过程 ，诊断结论。 模式（model）某种事物的标准样式或使 人可以照着做的标准形式，在西文中拉 丁文moodulus，意思是尺度、样本、标 准，人类积极适应外部环境的产物 ，再现现实的一种理论性的简化形式。 （二）病理诊断模式 1、步步追踪法（纵向剖析法）、 启发分析法 根据事物发展的顺序，由浅入深地剖析 ，步步深入最后水落石出。前提是病理 医师应有良好的认知结构。 举例：女性38岁，右乳包块二月，不痛，质 较硬，界线欠清，肿块切除切片观察。 是否乳腺标本，主要依据有无小叶结构； 病变是否局限（弥漫）与正常界线清不清 ； 是否肿瘤性
2、病变； 是否恶性； 是否癌； 是否浸润性导管癌（小叶癌） 这种方法依靠外部标准进行判断，含较 多客观成份， 适用任何部位诊断，主要供年青初学者 采用， 误诊是错误思路诱导结果。 2、对号入座法（寻找对象法） 这种方法是根据客观的显微镜下见 到的形态改变，与大脑中贮存的各 种病理形态特征进行逐一类比，进 而得出相应诊断。 关键 观察要客观、全面、仔细、谨慎 ，抓住观察对象的病理形态改变的 特征和典型即主流，只有典型才能 反映本质。 大脑中贮藏的病理形态学表象要 丰富，记忆的信号要准确。 例如：甲状腺标本中见到乳头状结构 甲状腺乳头状癌，再找毛玻璃状细胞， 砂粒体以证实。 也就是说找到一个特征联想
3、这个诊断 再找第二、三个特征。 这种方法依靠记忆中的标准进行判断， 包含主观成份较多， 适用于已经十分熟悉并积累一定诊断经 验的一类疾病，主要为高年资医师适用 出现误诊，为主观判断错误所致。 3、三关重叠法 这种方法是在病理结论作出前，分 三个阶段进行分析假设，如果三个 假设是一致的，也就是说落在一个 点上，其诊断结果准确性就高。 临床关包括： 大体关包括 镜下关包括 性别、年龄、部位 、形状、表现时间 及CT、B超、X、 MR 大小、质地、颜色 、切面与周围界线 组织结构正常结构 细胞形态特征结构 间质情况排列方式 周围关系C多形性 核 改 变 细胞产物 浸润生长 炎症 非特异性炎 急性 慢
4、性 特异性炎 结核 异物 寄生虫 真菌 其他 瘤样病变 错构瘤、异位 内分泌紊乱 肿瘤 上皮 间叶 神经 淋巴 其他 良性 恶性 原发性 转移性 （三）病理诊断的类型 CIN1 cytology 1、细胞学诊断 亦称细胞学（cytology）检查 主要是通过人体病变部位脱落、刮取及 穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对 某些疾病进行诊断。 目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于 某些疾病的检查及诊断 脱落细胞学的标本来自： 女性生殖道、肺支气管、食道、胃肠道、泌 尿道等脱落细胞，通过表面涂片或刮片， 收集自然分泌物（如痰液、尿液）涂片， 采用加压冲洗及各种内窥镜刷涂片、印片等 方法收集细胞学标本；
5、也可通过收集浆膜腔液（胸水、腹水等）， 脑脊液离心后涂片获得。 妇科细胞学诊断，现采用TBS报告方式，描 述报告为主。 TBS报告方式 鳞状上皮细胞 腺上皮细胞 正常范内 非典型腺胞 1.不能明确意 良性反性胞改 1.炎性 （管） 2.向原位腺癌 2.萎性 非典型腺胞 1.内膜 3.放 2.来源不明 4.其他 可疑腺癌 腺癌 1.管 2.内膜 3.其他 非典型状胞 1.不能明确意 2.向上皮内高度病 上皮内低度病（CIN和HPV感染） 上皮内高度病（ CIN 、 CIN 和原位癌） 状胞癌 宫颈细胞学报告TBS系统 鳞状上皮细胞异常 非典型鳞状上皮细胞(ASC) ASCUS（意义未定） ASC
6、H (不除外HSIL) 低度鳞状上皮内病变 (LSIL) 包括HPV感染、CIN1、非典型增生(轻) 高度鳞状上皮内病变 （HSIL) 包括CIN2、3，非典(中、重)和原位癌 怀疑早期浸润 鳞癌(角化型、非角化型) 细针吸取（fine needle aspiration,FNA ）技术 应用全身几乎所有部位肿块的穿刺活检， 尤其适用于乳腺、甲状腺、涎腺、肺、肝 、胰腺、前列腺、淋巴结及全身体表肿瘤 的诊断。 通常采用细针（外径0.60.9mm）进行细 胞吸取，有时是在影像（B超或X线）引导 下操作。 细胞学检查优点 损伤小，操作简单，经济、快速、安全等 常有较高的阳性率（如宫颈癌、食道癌阳
7、性率高达90%以上，肺癌阳性率约70% 80%） 尤其适用于大规模的社区普查，对人体许 多肿瘤（如宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃 癌、肺癌等）都具有初筛的作用。 细胞学诊断的局限性 如假阴性及假阳性，而且主要适用 于良恶性疾病的初步诊断，进一步 做组织学分类有困难，对于细胞学 阳性的病人，在治疗之前一定要作 组织学活检来证实细胞学诊断，并 进行分型。 2、组织学诊断 是病理诊断中最重要的部分，对多 数病例都是最后的诊断 依赖于对活检组织或手术标本的肉 眼及光镜观察，通过对病变组织及 细胞形态的分析、识别而对各种疾 病进行诊断 大多数病例仅通过HE染色切片检查 便可得到确诊，但疑难病病例则要 通过免
8、疫组织化学、特殊染色、电 镜或分子生物学等技术辅助完成。 组织学诊断结果最终体现在病理诊 断报告中。 病理诊断报告 病理诊断报告是重要的医疗文件， 应及时、准确、简练，不仅需要尽 可能完整而简要地描述一个病例全 部有关的大体和镜下特征及标本的 所有检查结果，而且要向临床医师 解释它们的重要性 根据表达方式的不同病理诊断可有以 下几种形式： 明确肯定病变部分及疾病的诊断， 如：胃小弯溃疡型管状腺癌，侵及浆膜层； 幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移； 不能完全肯定或有所保留的诊断。 一般是由于病变不够典型，性质难定； 或虽能确定为恶性，但其组织来源难定 。此类报告中，会出现“考虑为”、“ 倾向
9、于”、“可能为”等字样。 如：（喉部）鳞状上皮中重度不典型增 生，局部癌变可能。又如：（腹膜后） 小圆细胞恶性肿瘤，倾向于神经源性。 描述性诊断， 如：（右小腿）送检组织部分坏 死，边缘见鳞状上皮增生伴大量慢 性炎细胞浸润。 不能病理诊断， 如：送检小块组织，严重挤压变 形，不能诊断。 非诊断性术语的意义。有时我们在诊断时使用一 些如“富于细胞”、“生长活跃”、“突破包膜”、 伴细胞异型性等术语。这些强调了以形态所见 为主，但明确恶性多项指标欠缺。另外一些诊 断病名及术语如“侵袭性血管粘液瘤（ aggressive angiomyxoma）”、“轻微偏离性（ minimal deviated）
10、宫颈腺癌”、“潜在恶性间 质瘤”、“奇异型平滑肌瘤”、“不能定性型”平 滑肌瘤等等系WHO新分类中提出，有特定的 定义。 对某些少见的或是新近发现的肿瘤性疾 病，病理医生应在病理报告的附注中适 当提出有关预后及生物学行为的评价， 也可对治疗提出原则性的建议，或对进 一步检查提出有建设性的意见，帮助临 床医生理解。 例如：（背部）隆突性皮纤维肉瘤，低 度恶性；建议进一步扩大切除和/或局部 放疗。 3、手术中病理诊断 包括冷冻切片（frozen section）、快 速石蜡切片和手术中细胞学诊断， 其中以冷冻切片应用最多 主要适用于决定手术方案 手术中病理诊断包括以下几个 方面： 确定病变的性质，
11、炎性病变还是肿瘤；是 良性肿瘤还是恶性肿瘤。这对临床医生在手 术中决定手术方案至关重要，是否需要根治 手术，截肢还是局部切除； 了解恶性肿瘤的浸润及扩散情况，如边缘 是否累及，周围组织是否有病变，肿瘤周围 及远处淋巴结是否有转移，以决定手术范围 ： 确定所取标本是否含有足够做出 诊断的组织。 由于现代社会工作的快节奏，一 些人要求尽快知道结果，消除心理 负担。 手术中病理诊断局限性 取材有限，病理医生无目的取材 切片质量不稳定，组织学图像不如常规石蜡切片好 ，要求诊断的时间短，且要求有丰富经验的病理医 师，还要胆大心细 因此，诊断准确率不如常规病理诊断 国内外已做过许多检查，准确率为90%98%。未 能确诊率在1%左右，假阴性的误诊明显多于假阳 性 4、尸体剖验（简称尸检，autopsy ） 医学法律尸检（medicolegal autopsy）：是应 法律机构请求，由法医或与病理医生进行检 查，以澄清与医疗纠纷，事故或谋杀等有关 的死亡病例的死因 临床尸检（clinical autopsy）：是应临床医生 请求，并征得死者亲属同意或应亲属要求而 进行的尸检，目的在于查明死因，验证检查 生前诊断的准确性，治疗是否正确无误，总
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