1、血液透析中的HBV和HCV感染四川大学华西医院肾内科 黄颂敏 胡章学自上世纪60年代末，血液净化治疗逐渐应用于临床以来，各地屡有血液透析中心发生肝炎爆发的报道，肝炎病毒的传播成为维持性血液透析面临的主要问题，严重威胁血透患者和工作人员的健康。1970年英联邦的Rosenheim等受命独立调查，并根据19651971年的资料于1972年发表著名的Rosenheim报告，推荐常规筛查献血员和透析患者的HBsAg。此后血液透析中心患者和工作人员的HBV感染明显下降。1977年美国CDC发表了相似的指南。尽管HBV 感染较以前已有明显下降，但是即便在北美和欧洲等发达国家的透析中心,仍时有HBV传播，患
2、病率10年）追踪研究来评价在HBV感染的血透患者肝病的进展情况。这可能与血透患者不愿进行肝脏活检明确肝病程度有关；另外，HBV发展为肝硬化和肝细胞癌所需的时间也可能超过了HBV阳性血透患者的预期寿命。而在发展中国家，因肝病导致血透患者死亡却很明显。Jha报道在印度，在平均透析持续7.8 2.3月后，73%HBsAg阳性的血透患者死亡，其中一半死于肝衰竭。发展中国家由于资金缺乏，血液透析很难开展，透析不充分可能使乙型肝炎更加恶化。 l 血透中心乙肝感染的易感因素和预防措施由于HBV较为稳定，室温下体外存活时间可较长。因而有研究发现血液透析的环境下器械上可有相对低水平的HBV污染。在设备和器械表面
3、，即使无肉眼可见的血液污染，也有大约102 103 /ml HBV 存在。在血液透析中心，医务人员可能通过偶然的针头刺伤，或粘膜、破损皮肤接触感染物品等感染HBV。血液透析患者亦可通过如下方式感染HBV：穿刺部位、注射器和针头污染；粘膜或破损皮肤接触感染物品；复用的透析器本身污染，使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器和滤器；输血等。相应的隔离措施：HD 患者定期检测HBV标记物，对感染HBV的患者施行隔离，固定透析机及所有透析用物品，分区分机器透析，透析护理人员也相对固定，防治患者和医务人员的血液接触；HBV感染患者透析结束后，透析机和使用的小桌等物品要进行消毒，患者透析时更换专用的医院服装
4、及鞋，更换干净床单，患者小桌用清洗消毒剂清洁；使用一次性注射器及穿刺针，每操作1 例患者更换一副手套；对未感染HBV 的HD 患者及血透室的工作人员预防性接种乙型肝炎疫苗；应用促红细胞生成素纠正贫血，减少输血次数。70年代开始使用乙型肝炎疫苗，正常人群中约95%接种者可以产生保护性抗体；但在HD 患者接种时仅有5060% 能产生抗体；并且初次接种后，血清转化率低，抗体水平迅速下降。为了提高HD患者对乙型肝炎疫苗的反应性，推荐使用以下方法：增大给药剂量：取代了健康受试者在第0、1和6个月分别通过肌肉途径（20 ug/剂）的给药方式，而推荐透析患者接种予两倍剂量，并在第9个月添加一次疫苗注射；小剂
5、量多次皮内注射（每2周重复1次，每次剂量5 mg）可能会引起通过常规肌肉途径接种失败的患者发生血清转换。这种更新的给药方式达到一个更高而且近乎完美的血清转换率。由于需要多次小剂量给药，这种给药方法并没有被广泛地采用。皮内疫苗效能显著的原理在于表皮郎格尔汉细胞的致免疫作用，它们比必须依赖于局部淋巴结APC水平肌内疫苗更少受尿毒症的影响；(3)含免疫原的前-S1/S2抗原的重组疫苗(细胞基因)：当代的HBV疫苗不同于最初的血浆衍生物，它是由表达HBsAg的基因工程酵母细胞合成的非传染性的DNA重组疫苗。添加具有高度免疫原性的前-S1/S2抗原可提高疫苗效果。在ESRD患者中使用第三代前-S1/S2
6、抗原的经验不多，而且尚未证明它比皮内注射表面抗原疗效更好。其他方法也被用于增强对HBV疫苗的免疫应答，例如重组体(细胞基因)辅剂、胸腺肽制剂、IL-2、左旋咪唑以及GMCSF。这些均可产生不同的效果。(4)有效的血液透析：Croatia的研究表明有效的血液透析可显著改善对HBV疫苗的血清阳转率。在30例长期血液透析患者中，应答者的Kt/Vurea水平比无应答者明显增高，而Kt/Vurea是一项评价与乙型肝炎表面抗体水平相关的积极指标。这些结果鼓舞人心，但还需要大规模的临床研究来证实。(5) 早期接种疫苗：在进展性肾脏疾病病程中，给予早期的疫苗接种可能会减少机体无反应的机会，当血清肌酐4 mg/
7、dl时更好，建议在肾功能不全早期及时接种乙型肝炎疫苗。透析患者应在预防接种后每612个月进行检测，当HBs抗体水平下降到10 IU/ml时，应追加接种。l 血透HBV阳性患者的治疗在透析人群中，慢性HBV感染的治疗策略取决于多种因素，如流行病学、肝病的严重程度、有无并发病、经济状况以及是否在等待肾脏移植。理论上，治疗目标是根除病毒感染和恢复健康的肝脏，实际上很少能达到。对于等待肾移植的血透患者，抗病毒疗法的基本目标应该是阻止在移植前后发生肝硬化或肝细胞癌。目前，治疗HBV感染的药物包括-干扰素(IFN-)、核苷类似物（如拉米夫定、泛昔洛韦、阿德福韦）和胸腺肽1。给予慢性乙肝患者-干扰素（510
8、6u天，16周）可有效诱导病毒复制(HBV-DNA和HBeAg) 持续性降低，并使37%患者症状减轻，使大约10%的患者血清中的HBsAg消失。治疗前HBV-DNA水平是最重要九年级英语第一单元课 题Unit 1（SectionB） 课 型New 执笔人徐德强 审核人级部审核讲学时间第 周第 学案教师寄语No cross,no crown.不经历风雨，怎么见彩虹。教学目标 1.知识目标：（Knowledge Points）Talk about how to study English.2.能力目标：（Ability Aims）学习使用“How do you study ? ”及其答语“I st
9、udy by ” 句型.3.情感目标：Give them the confidence to learn and enjoy English.学习过程学生环节教师环节教学过程一、自主学习Task1: Talk about your problems in learning English.1、读1a中的句子,正确译出下列短语的汉语意思. pronounce some of the words _ understand spoken English _ read very slowly_ spell some English words_ make mistakes in grammar_2、利
10、用1a中的句子,谈论英语学习中存在的困难,编对话. 提示: A: Do you have any problems in learning English? B: Yes, I. A: What other problems? B:.Task2: Pauls problems in learning English.1、读2a,2b中的句子,迅速找出下列短语. 发音准确_ 忘记许多的新词_ 理解杂志上的词_ 得到大量的写作训练_ 把新词写在笔记本上_找一个笔友_ 加入英语语言俱乐部_练习说英语_2、听遍录音,找出Pauls problems in English. 再听一遍，给问题找到相应的建
11、议二、合作共建 讨论下列知识点的用法:1.make mistakes in _ 我总是在拼写上犯错误。2.have trouble doing _ 学数学，我有困难。3.on the way to school _ 4.a fun way to do sth._4、practice doing sth. _ 5.看课本第7页,请认真做练习1,并注意其中词组look up 的用法.并用look up造句。_三、互动学习： 1、Groupwork:小组交流【课前准备】I和II的内容，并将I中的困难和II中的解决办法互相搭配。2.完成下列短语.first of all _ (2) be afraid
12、 to do _ (3) laugh at _ (4) make complete sentences _ (5) start to do _ (6) watch English -language TV _ (7) lots of listening practice _ (8) the secrets of _ (9) English grammer _ (10)决定做某事_（11） 写大量的英语笔记 _（12）喜欢学习英语_3. 再细读短文，完成3a的表格。4.补全对话（根据3a文章内容进行补充）A:Im glad to hear that you got an A in English
13、 this term. B:Thaks a lot.A:Did you have any difficulties in learning English last year? B:Yes,To begin with_.A:really? B:Later on ,I realized_.A:Cant you speak in class? B:No,And I couldnt always make complete sentences.A:How did you improve it? B:_.It helped a lot.A:How did you learn English gramm
14、ar? B:_.四、拓展提高：1、And unless we deal with our problems, we can easily become unhappy.unless 引导条件状语从句，相当于“ifnot”。它的同义句为：And if we dont deal with our problems, we can easily become unhappy. deal with意思为 : _.，后接_词或 _ 词。deal with ;do with 是同义词。在构成疑问句时，deal with 与how搭配 ,do with 与what 搭配。 Eg. How did you d
15、eal with your old bike ? = What did you do with your old bike? 练习：警察正在处理这起事故。The police _ this accident.2、Worrying about our problems can affect how we do at school. worry about意思为_.，worry为_.词。其形容词为worried，可构成be worried about, 意思为_. 。练习：A: You look _. （worry）, what do you _.（worry）about? B: I am_.（worry）about my English test.A: Dont _. （worry）. Let me help
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