1、溶栓、肝素和ASA的同时 ，一组加氯吡格雷300mg LD/75mgMD，另一组加安慰剂。 28 n=1,752 n=1,739 溶栓, 肝素和 ASA150325mg 氯吡格雷 300 mg 负荷剂量 / 75 mg每日维持 安慰剂 随机 主要终点（28 天）:血管造影发现动脉闭塞 (TIMI 血流分级 0/1级), 或动脉造影前发 生死亡/心梗 次要终点(30天）：心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发 给予研究药物直至行动脉造影 (28 天) 或 出院 (至多 8 天) 临床随访直 至第30天 Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al.
2、N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. 28天 动脉闭塞 或死亡 或心梗% CLARITY研究结果：在急性期溶栓治疗同时使用氯吡格雷300mgLD /75mgMD+ASA的双抗治疗，可显著减少早期死亡、心梗和动脉闭塞的发生。 RRR=36% P0.001 双抗治疗可使 STEMI患者28天缺血风险下降36 Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. n=1752n=1739 CLARITY研究结果：STEMI患者急性期溶栓治疗同时使用双抗治疗30天 ，
3、显著降低死亡、心梗或紧急血运重建的发生率。 30天 心血管死亡 或心梗 或血运重建% 14.1% 11.6% 双抗治疗30天显著降低STEMI患者缺血风险达20 时间 (天) 0 5 10 15 051015202530 安慰剂+ASA 氯吡格雷+ASA OR=20%* p=0.03 *终点事件累积发生率包括心血管源性死亡，心肌梗死再发以及由于缺血再发作需要紧急接受血管成形术。 Odds Ratio (OR)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的危险比 Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;35
4、2(12):1179-89. 入院时+PCI术前300mg氯吡格雷负荷剂量可带来更大获益 JAMA, 2005;294:1224-1232 PCI-CLARITY研究是在CLARITY研究中接受PCI治疗的STEMI患者，共1863例。 结果显示：入院时和PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量可以最大程度降低事件发生率。 按患者入院后是否接受氯吡格雷负荷剂量预处理和是否在PCI术前给予氯吡格雷 300mg负荷剂量进行分组。 主要终点：30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率。 30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率 诊断 治疗方案选择及依据 治疗流程 患者出院标准 急性ST
5、段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死 健康教育 在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险 二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷75mg使用12个月； 无禁忌证时，使用受体阻滞剂； 若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB 健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动； 指导心脏康复 控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗； 积极治疗高血压，一般患者血压控制140/90mmHg； 合并慢性肾病者应将血压控制130/80mmHg； 积极治疗糖尿病，HbA1C6.5%； 长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl
6、) （ 高风险人群），进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl) （极高风 险人群） 急性ST段抬高型心肌梗死 出院标准 患者出院前应对其进行健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲 1生命体征平稳 2血流动力学稳定 3心电稳定 4心功能稳定 5心肌缺血症状得到有效控制 ST段抬高型心肌梗死的诊断及治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治 疗 鉴别诊断 附录 诊断 治疗方案选择及依据 治疗流程 患者出院标准 非ST段抬高型急性冠脉综合征 非ST段抬高型急性冠脉综合征 症状 UA有以下临床表现: 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20min以上， 其中包括变异性心绞痛，通常
7、为自发性,其特点是一过性ST段抬高，多数 自行缓解； 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作 并存； 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重,发 作次数频繁、时间延长或痛阈降低 NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重,持续时间更长。也有一些 患者临床症状不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状 非ST段抬高型急性冠脉综合征 体征 常伴随胸痛出现心率加快和血压增高； 高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰 音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二 尖瓣关闭不全等体征 非ST段抬高型急性冠脉
8、综合征 辅助检查 心电图： 对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查 心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电图正常 ，不能完全排除ACS NSTE-ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移 0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心电图ST段下移和T波倒置比UA更 明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞 UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标记物水 平是否升高 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 血清心肌损伤标记物： 血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI； 应密切观察心肌损伤血清标记物,注
9、意其动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标 记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间 *标志物升高和检测时间详见附件 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 超声心动图： 在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左室收 缩功能和患者的临床预后 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 冠状动脉造影： NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: 心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑 及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG； 活动耐量明显减低； 梗死后心绞痛； 陈旧
10、性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； 严重心律失常、LVEF3 危险 级别 GRACE 评分 出院后6个月死 亡风险 (%) 低危88 1188 ACS患者的危险评估标准“GRACE ACS风险模型” 网页版计算器 http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/ 可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器 GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统 包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐 值等相关危险因素 ACS危险分层对治疗策略的影响 国内外
11、权威指南推荐： 首次评估应在入院24小时内完成，复查应在出院前1周内 进行 急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或 介入治疗) n对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体 死亡率 n对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建 议早期保守治疗 在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. Anderson JL, Adams
12、 CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157. 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择 危险分层 （见诊断部分） 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG 对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定 后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建 危险分层 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择 非ST段抬高型急性冠脉综合征 应立即使用的药物 缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，
13、总量不超过1.5mg 抗血小板： n确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 n有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口 服，次日起75mg/d维持 抗凝： 主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。 阻滞剂：无禁忌者立即使用阻滞剂 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使 用ARB 危险分层 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择 有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严 重合并疾病
14、、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血 发作； 心肌标志物升高（TNT 或TNI）； 新出现的ST 段明显压低； 心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流； 血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速 * 在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳 定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术（IABP)。 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择PCI 对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管 病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选； 对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施
15、PCI干预的 患者如狭窄程度50%，仅小面积可能受累，病变或患者 自身条件不允许，应积极药物治疗或考虑CABG 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择CABG 危险分层 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择 对于危险程度不高，没有高危特征的患者 可先行单纯药物治疗，包括抗缺血， 抗凝和抗血小板治疗等 入院检查或术前准备 必查项目是保证介入治疗安全、有效开展的基础。术前必须完成。对于检查的 异常结果应予以分析，适当干预和纠正； 对于检查发现有介入治疗禁忌证，或合并其他疾病不宜在本次住院期间进行介入 治疗的患者，应考虑实施介入治疗之外的其他治疗 必 查
16、 项 目 （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、凝 血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （3）胸片、心电图、超声心动图 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗流程 术前准备 上述相关检查，有助于鉴别诊断和预测预后： 脑钠肽（BNP）显著升高的患者，远期预后差，死亡率高； D-二聚体升高合并低氧血症往往提示肺栓塞的可能性大； 血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白升高，可能存在急性炎症反应，特别是 免疫系统疾病活动期。 这些患者均不适合介入治疗。 根据患者具体情况可查项目 （1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C
17、-反应蛋白或 高敏C-反应蛋白 （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验 （3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者） 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗流程PCI 术后 （1）介入术后必要时住重症监护病房； （2）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺 部位的检查； （3）介入术后第1 天需检查项目：心电图、心肌损伤标志物、血常规、尿 常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功 能、超声心动图、胸片、血气分析； （4）根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持； （5）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症 非ST段抬高型急性冠
18、脉综合征 治疗流程PCI ACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157. 急性期（8类药）长期二级预防 抗缺血和其它治疗 n硝酸酯类、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等 非药物干预 n戒烟、控制体重、适度运动 等 抗血小板治疗 n阿司匹林、氯吡格雷等 药物治疗（5类药） n抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等 nACEI/ARB，受体阻滞剂， 他汀等 抗凝治疗 n肝素、低分子肝素等 控制心血管危险因素 n降压、调脂、血糖管
19、理等 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗用药 n=6,259 n=6,303 UA/NSTEMI 患者 波立维 300 mg 负荷剂量/75mg每日维持 安慰剂 随机 双盲治疗312个月，平均随访时间为9个月 症状发作24小时内入院 （n=12562) 阿司匹林75325mg 阿司匹林75325mg 出院随访 1个月随访 3个月随访 6个月随访 9个月随访 12个月随访 CURE研究 是双盲、随机、安慰剂对照的国际多中心研究。 主要终点: 心血管死亡、非致死性心梗、脑卒中。 双抗治疗给UA/NSTEMEI患者带来显著获益 研究对象是发病24小时内的UA/NSTEMI患者，随机分组后一组接受氯吡
20、格雷300mg LD/75mgMD+ASA的治疗，另一组接受安慰剂+ASA的治疗。 N Engl J Med Vol. 345 : 494-502 August. 16 2001 双抗治疗显著降低UA/NSTEMI患者急性期和长期风险 随访月数 治疗12个月 相对风险降低20% p0.001 阿司匹林 氯吡格雷+ 阿司匹林 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 036912 累积危险比 获益在用药几小时 即可出现 CURE研究结果： 氯吡格雷联合阿司匹林治疗组24小时即可显著降低缺血风险； 持续双抗治疗1年相对风险降低20%。 N Engl J Med
21、 Vol. 345 : 494-502 August. 16 2001 双抗治疗使药物治疗和血运重建患者同样获益 CURE研究亚组分析： 研究中2/3（64%，7985例）的患者接受药物治疗，1/3（36%，4577 例）的患者接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗； 双抗治疗12个月使药物治疗组和血运重建组患者同样显著获益。 RRR 20% 0% Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2004;110(10):1202-8. 诊断 治疗方案选择及依据 治疗流程 患者出院标准 非ST段抬高型急性冠脉综合征 在住院期间，有条件者进行健康
22、教育，重视复发风险 二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷75mg使用12个月； 无禁忌证时，使用受体阻滞剂； 若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB 健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指 导心脏康复 控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗； 积极治疗高血压，一般患者血压控制140/90mmHg； 合并慢性肾病者应将血压控制130/80mmHg； 积极治疗糖尿病，HbA1C6.5%； 长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl) （高风 险人群），进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl) （极高风
23、险人群） 非ST段抬高型急性冠脉综合征 健康教育 患者病情平稳，完成各项必须复查项目，且检查项目无明显异常 患者出院前应对其进行健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲 1生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定 2血流动力学稳定 3心电稳定 4无其它需要继续住院处理的并发症 非ST段抬高型急性冠脉综合征 出院标准 ST段抬高型心肌梗死的诊断及治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治 疗 鉴别诊断 附录 冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断 排除疾病鉴别诊断要点 主动脉夹层 胸痛剧烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可 有明显差别； 可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭
24、不全的表现，但无血清心 肌坏死标志物升高； 超声心动图检查、X线和磁共振体层显像有助于诊断 急性肺栓塞 临床多表现为阵发或持续憋闷、呼吸困难,活动时加重； 有右心负荷急剧增加的表现； 查体可见颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进和肝大； 心电图示SIQIII TIII ，窦性心动过速和右束支传导阻滞； 超声心动图检查发现右室扩大、肺动脉增宽 冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断 排除疾病鉴别诊断要点 心包炎 可有性质尖锐而持久的心前区疼痛； 心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重； 听诊心率增快，早期有心包摩擦音； 心电图有ST段弓背向下抬高，无异常Q波； 超声心动图检查见液性暗区可确定诊断 ST段抬高型心肌梗死的诊断及治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治 疗 鉴别诊断 附录 血清心肌损伤标志物升高时间及建议检测时间 升高时间血清心肌损伤标志物 肌红蛋白肌钙蛋白CK-MB cTnTcTnI 开始升高时 间（小时） 1224246 峰值时间（ 小时） 48102410241824 持续时间（ 天） 0.51.051451024 注：cTnT，心脏肌钙蛋白T；cTnI，心脏肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激 酶同工酶 血清心
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