1、Company LOGO 共病老年患者的治策略 陵市。医院 。主任 目 录 什么是共病 典型病例 干预方案 1 2 3 共病老年患者的诊治策略 2 共病 概念概念 共病，指存在2种或2种以上 慢性医状况，包括躯体疾病 和老年合征，也包括精神方 面的 ，彼此之可互不关 ，也可相互影响。半数老 年人有3种或3种以上共病。 使老年人的医 得复 ，死亡率、住院率升高，更 易出衰弱及功能状、生活 量下降，且著增加医 用。 什么是共病 3 典型病例 病人概况 01 老年综合 病评估 02 医疗问题 诊断 03 4 病人概况 83岁老年女性，因身患较多疾病，社区难以处 理，上门照护护士评估后申请老年医学科团
2、队电 话会诊。 患者出现体位性头晕半年余，感觉要跌倒，无 力。常感颈腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，1 次/2-3天，有时大便带鲜血，未检查。 5 老年综合征评估 疾病：高血压10年，且血压波动在128 146/4864 mmHg；糖尿病10年，餐后2小时血 糖7.49.8 mmol/L；左眼视网膜脱落；高脂 血症、动脉硬化和骨质疏松症10余年；曾患痔 疮。 6 老年综合征评估 用药：阿卡波糖50 mg tid，螺内酯 20 mg qd，格列美脲1 mg qd，比索洛尔 2.5 mg qd，强骨胶囊0.25 g tid，苯磺酸氨 氯地平5 mg qd，阿托伐他汀10 mg qn，肠溶 阿司匹林
3、100 mg qn，强力定眩片0.35 mg tid ，双丹颗粒5 g与苁蓉益肾颗粒2 g混合服用qd， 骨化三醇胶丸0.25 g，不规律服用，芦荟胶囊 间断服用。 7 老年综合征评估 感觉:视力差，听力下降，沟通有一定困难。 睡眠:尚可，每夜能睡68小时。 营养状况:体质指数20.6，食欲无变化，喜素食。 生理功能 :下肢肌力下降，最多可提1 kg物品，感觉疲 乏。日常生活基本自理，不能出远门，理财购物须协助。 认知与情感:近期记忆力减退；爱抱怨，对事情充满排斥，心 情差。 社会支持:雇保姆，儿子工作忙少看望老人，女儿和老人关系 不好，常感不幸福，老伴患老年痴呆症，每天都在担心中过 日子。
4、总体评估:日常生活需要照顾。 8 医疗问题诊断 疾病：高血压，2型糖尿病，高脂血症，动脉硬化 ，骨质疏松，便血原因待查。 老年综合征：腰背痛，视力下降，听力下降，记 忆障碍，多重用药，被忽视，焦虑状态，衰弱，慢 性便秘；跌倒高风险。 9 病人概况 老年综合 病评估 医疗问题诊断 这位老人有十余条医疗问题须考虑，是按照疾病逐一处理还 是有所取舍？血压、血糖控制到多少合适？头晕、便血要再 行何种检查？服用多种药物是否必要？如何处理这种有诸多 医疗问题的老年患者，是老年科医生常会遇到的挑战。 思考？ 典型病例 10 病例引起的思考 严格的诊治流程？合理的干预方案？ 11 12 0101 0202 0
5、303 0404 0505 0606 定期再估： 益性、可行 性、依从性、 与患者意愿一 致性 考后（prognosis） 考不同疾病之、不 同干之和疾病-干 之的相互影响；衡 治方案各部分的利弊； 明确目前的医学 和干措施、患者依 从性及耐受性； 考患者意愿；于 重要局（outcome ）有无相关据； 全面共病患 者的治方案， 或重于其某个 特殊医 患者的首要医 愿望（若可能，包括 家属和朋友）及 其他就目 与患者沟通，决定 支持（反）开始 行（）干 措施/治方案 干预方案 13 干预方案 1、询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询问 家属和朋友）及其他就诊目标 列举若干选项让患者依据对其的
6、重要程度进行排序 患者 给出的排序结果为： 改善头晕症状； 延长寿命； 减少用药数量； 改善生活质量。 14 干预方案 2、全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某 个特殊医护问题 评估目前方案 患者可自行服药，依从性尚可，未觉用药 后有不适。与药师一起分析： 强骨胶囊无人体试验数 据，且可加重便秘症状； 患者长期服用强力定眩片、 双丹颗粒、苁蓉益肾颗粒，未觉症状有改善，无必要长期 服用； 芦荟胶囊不宜长期服用；口服维生素D，但未 补充钙剂。以上均属不恰当用药。 15 干预方案 3、明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性 及耐受性； 考虑患者意愿； 对于重要结局（outcome）有无相关证据
7、； 血压、血糖、血脂控制患者头晕非眩晕，无恶心、呕吐及 肢体活动不利等症状，头晕与体位相关，结合全身乏力情 况，考虑为血管狭窄、灌注不足所致。须重新考虑血压控 制目标。 16 干预方案 高龄老人高血压治疗已有HYVET研究证实，将血压控制在 150/80 mmHg可减少心脑血管不良事件的发生、降低全因死亡率和心 衰发生率。其扩展研究进一步证实，未控制血压的老年人治疗1年即可 获益。对于高龄、体弱的老年人，无证据表明收缩压140 mmHg可获 益。故应将本患者收缩压控制在150 mmHg左右，改用有脑血管扩张作 用的钙离子拮抗剂，改善脑部供血，减轻体位性低血压。这也是患者 的首要愿望。 老年人的
8、血糖控制，ACCORD研究比较强化与标准血糖控制（糖化 血红蛋白6.5%对7.3%），发现二者对心脑血管事件发生率的影响无显 著差异，强化组的全因死亡率反而略高，且低血糖发生率也增加。故 对于衰弱、预期寿命不长的老年人应放宽血糖控制标准。本患者已出 现糖尿病并发症，目前血糖控制尚可，考虑其减少用药的愿望，可简 化糖尿病治疗用药。 17 干预方案 老年人降脂治疗主要担心药物副作用。CARD研究显示 ，老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反应与年轻人无差 异。本患者有糖尿病及血管并发症，长期服用阿托伐他汀 无不良反应，应继续服用。 患者有骨质疏松且跌倒风险高，生活能自理，仍应进 行正规治疗。研究显
9、示，正规治疗骨质疏松636个月就可 降低骨折风险。 18 干预方案 4、考 后（prognosis） 预后评估 借鉴国外评估工具，患者目前无明确能短期影 响其寿命的疾病，基本功能尚可，4年内死亡率约15%，与 上述干预措施的获益时间并无矛盾。 19 干预方案 5、考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病-干预之间的 相互影响； 权衡治疗方案各部分的利弊； 患者间断便鲜血，无大便形状变化及体重减轻等，建 议先行肛门直肠检查，然后行CT无创检查。 患者有提高生活质量需求，除控制主要疾病症状外， 也应改善其功能，建议行物理治疗、康复锻炼，以改善功 能，降低跌倒风险。 腰腿痛非患者迫切关注的症状，暂不建议
10、进一步检查 ，可待干预骨质疏松、理疗后，观察症状有无改善。 患者视力、听力下降，但未觉影响生活；记忆力下降 ，偶有漏服药物、忘记关火，须进一步评估认知能力。 经电话进行患者健康问卷（PHQ-2）评估，患者否认 有情绪低落、做事无兴趣情况，暂不考虑抑郁。 20 干预方案 6、与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继 续）干预措施/治疗方案 与患者沟通后制定方案： 将血压控制在150/60 mmHg左右，停用 螺内酯和氨氯地平，换尼莫地平30 mg q12h，监测血压； 格列 美脲由1 mg/d增至2 mg/d，停用阿卡波糖，监测血糖； 将芦荟 胶囊换为麻仁胶囊，建议去社区医院查便潜血、行直肠指诊
11、； 建 议停用骨化三醇，改为钙尔奇D 600 1片qd，VD3 1000 U/d，以 后再加用双膦酸盐药物，以免短期药物调整过大； 停中成药，采 用理疗缓解背痛； 患者有跌倒高风险，教育其注意家中环境（光 线充足、家具摆放避免磕绊），外出活动时尽量选择有支持的环境（ 如护栏、墙），头晕严重时马上坐下，缓解后再活动； 建议增加 下肢肌力、平衡锻炼，适当行有氧锻炼； 适当增加牛奶、麦片等 摄入，多饮水； 择期评估记忆力。 21 干预方案 7、定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患 者意愿一致性 预约患者定期随诊评估 患者及家属对多学科老年医学团 队的这种综合处理表示满意。 22 谢谢观看 23
12、（1）总体特征 n 发达国家和新兴经 济体的经济增速反 向而行 n 世界经济将继续面 临发达国家的政策 风险 国际经济背景1 国际经济背景1 （2）发达国家经济好转 （3）发展中国家经济放缓 全球经济复苏还在继续，但 依然较为疲软，而且具有不平衡性 。 国际 货币基金组织经济顾问、研究部主 任奥利维尔布兰查德（Olivier Blanchard）在新闻发布会上总结 了全球经济复苏基本格局以及未来 经济发展前景和面临的风险与挑战 。 国际经济背景1 目录 5 一、宏观背景：新常态经济 中国目前已经进入了一个全新的经济阶段，即“新常 态”经济 2015年前三季度，全国实际GDP增速为6.9%，较上
13、年同期 下降0.37个百分点。 前三季度，工业增加值同比增长6.2%，较上半年回落0.1个 百分点。 1-9月的工业企业利润同比下降1.7%。 6 投资、出口、消费“三驾马车”支撑经济力度减弱 7 投资、出口、消费“三驾马车”支撑经济力度减弱 8 “供给侧改革”和消费的关系 9 二、历史经验 10 历史经验：里根经济学 经济复兴计划 11 历史经验：撒切尔主义 12 历史经验：供给学派的主要论点 13 历史经验：中国思路的不同 14 三、改革目标增加高端制造业供给，提升 产业创新能力与水平 我国高端制造业供给不足对外依存度高 15 高端制造业供给不足：分工地位产品档次较低 16 高端制造业供给
14、不足：发展模式粗放 17 高端制造业供给不足：全球化经营能力不足 18 供给侧改革在工业中的目的：如何解决？ 关键是通过优化资本要素K、劳动力要素L及 提升全要素生产率A来提升产业创新能力 道格拉斯生产函数 19 以集成电路产业为例：问题 20 以集成电路产业为例：要素A分析 21 以集成电路产业为例：要素A分析 22 以集成电路产业为例：要素K分析 23 以集成电路产业为例：要素L分析 24 以集成电路产业为例：加大资本要素投入K 25 以集成电路产业为例：加大资本要素投入K 26 以集成电路产业为例：提高全要素生产率A 27 以集成电路产业为例：提高全要素生产率A 28 以集成电路产业为例
15、：提高全要素生产率A 29 以集成电路产业为例：提高L的素质和水平 30 31 谢谢！ 32 Contents 1 经济新常态的提出2 中国经济新常态的特征3 中国经济新常态与你我生活4 对当代大学生的启示5 国际经济背景 经济新常态的提出2 2010年第40届瑞士达沃斯世界经济论坛年会上，美 国太平洋基金管理公司总裁 (Mohamed El-Erian) 首次提出”新常态“概念。 中国经济新常态的提出3 2014年5月，习近平总书记在 河南考察时强调，我国发展仍处于 重要战略机遇期，我们要增强信心 ，从当前我国经济发展的阶段性特 征出发，适应新常态，保持战略上 的平常心态。 “新常态”这一词
16、汇开始进 入中国百姓的视野。 Contents 1 经济新常态的提出2 中国经济新常态的特征3 中国经济新常态与你我生活4 对当代大学生的启示5 国际经济背景 中国经济新常态的特征3 11月9日国家主席习近平在工商领导人峰会开幕式上 发表演讲时指出：中国经济呈现出新常态，有几个主要 特点。 一是从高速增长转为中高速增长。 二是经济结构不断优化升级，第三产业、消费需求逐步成为主 体，城乡区域差距逐步缩小，居民收入占比上升，发展成果惠 及更广大民众。 三是从要素驱动、投资驱动转向创新驱动。 中国经济新常态的特征3 11月9日国家主席习近平在工商领导人峰会开幕式上 发表演讲时指出：中国经济呈现出新常
17、态，有几个主要 特点。 一是从高速增长转为中高速增长。 二是经济结构不断优化升级，第三产业、消费需求逐步成为主 体，城乡区域差距逐步缩小，居民收入占比上升，发展成果惠 及更广大民众。 三是从要素驱动、投资驱动转向创新驱动。 2014年8月7日的人民日报 发表的经济发展迈入新阶 段一文归纳了中国经济新 常态的四个主要特征 新新 常态常态 中国经济新常态的特征3 新常态 中国经济新常态的特征3 “从速度层面看，经 济增速换挡回落、从过去 10%左右的高速增长转为 7%8%的中高速增长是新 常态的最基本特征。”- -国家发改委副秘书长 王一鸣说。 中高速 中国经济新常态的特征3 从结构层面 看，新常
18、态下，经济 结构正在发生全面变 化。 优结构 中国经济新常态的特征3 新动力 中国经济新常态的特征3 青海省光热产业蓬勃兴起青海省光热产业蓬勃兴起 楼市风险成为关注的焦点。 今年上半年，全国商品房销售 面积同比（比上年同期）下降 6%，销售额下降6.7%，截至7月 底，46个限购城市中已有超过 半数城市放松限购，对比过去 房价“越调越涨”的情形，当 下楼市确实有点冷。 多挑战 中国经济新常态的特征3 Contents 1 经济新常态的提出2 中国经济新常态的特征3 中国经济新常态与你我生活4 对当代大学生的启示5 国际经济背景 中国经济新常态与你我生活 物价篇 进入2014年，即便面临较大的经
19、济下行压 力，中央财政用于民生领域的支出却不减反增，小 微企业税收减免，城乡基础设施建设、教育医疗及 社保改革等领域的投入均取得重要进展。 此外，受惠于始终维持在2.5%增幅以下的 稳定低位物价水平，餐饮购物、休闲旅游、电影戏 剧、书籍阅读老百姓可消费，能消费的选择更 多了，频次也更密了。 然而，随之而来的，新的烦恼也产生 了。 消费的选择性增多，消费频率也越来越密 总开销增多。 以投资为主导的经济模式转向扩大消费 的发展战略，鼓励消费，促进民生，但 当消费支出更多了的时候，这样一个新 常态，你我适应了吗？ 物价篇 全国职业教育工作会议提出， 加快培养高素质劳动者和技能人才 传统的低端的岗位
20、用人需求萎缩 新技术新科技行业人才却满 足不了岗位需求的增长 今年上半年全国新登记企业168万户 其中新登记私营企业158万户 从业人员达1009万人 就业篇 城乡 差距缩小 8.3% GDP 2014年上半年的经 济“成绩单”显示 ，全国居民人均可 支配收入实际增长 8.3%，超过GDP增速 ；农村居民人均现 金收入实际增长快 于城镇居民人均可 支配收入2.7个百分 点，城乡居民人均 收入倍差缩小。 理财保值更多元 伴随着互联网金 融的崛起，老百 姓投资理财的门 槛大幅降低，渠 道愈加多元化， 动动手指就可以 让“钱袋子实 现保值增值。 收入篇 近日出炉的7月 70个大中城市房 价数据，其中
21、多 达64个城市环比 出现下降。 买还是不买？这个在过去 十年困扰了千百万个家庭 的问题，屡屡得到印证的 买者恒赚没买者沮丧的“ 铁律”，在当下似乎又到 了一个可能需要再次验证 的十字路口。 “政府的归政府，市场 的归市场”，分类调控 ，保障房“托底”。决 策层开出了新时期的药 方。 总之，楼还是那些楼 ，市已不是那个市 。 楼市篇 Contents 1 经济新常态的提出2 中国经济新常态的特征3 中国经济新常态与你我生活4 对当代大学生的启示5 国际经济背景 中国努力调结构、稳增长利好国内经济转型，也带动经贸伙伴一道向价值链条 中高端跃升；中国利用上海自贸区在准入前国民待遇、负面清单等领域的
22、探索，既为 国内深化改革探路，也在更广领域扩大对外开放；中澳、中韩自贸谈判的完成标志着 中国自贸区战略迈上新台阶。 第一 认清世界经济复苏形势，了解结构调整的特点及动向 新形势下，以中国为代表的新兴经济体努力做游戏规则的参与者、引领者，在 全球经济金融治理、区域经济一体化等领域不断推出新倡议，从亚洲基础设施投资银 行到金砖银行，从丝路基金到欧亚高速运输走廊，这些新兴战略必将有效助益构建开 放型世界经济格局，为世界经济实现持续、均衡、健康增长不断注入新能量。 第二 深刻认识中国提升国际影响力的机遇与挑战 对当代大学生的启示5 第三 积极调整自己的就业心态并提高就业竞争力 对当代大学生的启示5 1
23、 2 3 4 解读新常态下的经济体制改革 55 前言：认识新常态，适应新常态，引领新常态 56 中国经济新常态是21世纪中国经济社会呈现的一种状态，表现为经济相对 稳定、增长速度适宜、结构优化、社会和谐，经济发展条件和环境发生诸 多重大转变。 中国经济新常态是一种趋势 性、不可逆的发展状态，意 味着中国经济已进入一个与 过去30多年高速增长期不同 的新阶段。 56 主要内容 一、新常态下经济体制改革的要求 三、新常态下经济体制改革的重点 二、新常态下经济体制改革的主线 57 一、新常态下经济体制改革的要求 58 （一）认识中国经济新常态 2014年5月11日，习近平总书记在河南考察时 强调，我国发展仍处于重要战略机遇期，从当 前我国经济发展的阶段性特征出发，适应新常 态，保持战略上的平常心态。新一代中央领导 首次以新常态描述中国经济。 2014年7月29日，习近平总书记在和党外人士的座谈会上又一次提出，正确认识 中国经济发展的阶段性特征，进一步增强信心，适应新常态。 58 2014年11月习近平在亚太经合组织(APEC) 工商领导人峰会上，作了谋求持久发展 共筑亚太梦想主旨演讲，向包括130多家 跨国公
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