第3章 临床信息系统与电子病历.pdf

1、22 中国医院信息化发展研究报告 2008-2013 第 3 章 临床信息系统与电子病历 一、临床信息系统应用发展情况 （一）内容与范围 临床信息系统主要是服务于医务人员，以提高医 疗安全、医疗质量和医疗效率为主要目的，支持医疗 工作的计算机系统。临床信息系统主要提供医疗信息 的采集、存储、传输与共享、信息与知识综合展现等 处理，在功能与信息处理范围上通常与以支持医院管 理为目标的管理信息系统有所区别。在医院中，临床 信息系统的建设与应用往往晚于管理信息系统。 临床信息系统是一种通称，一些在部门或专项业 务中处理医疗信息的系统通常被归入临床信息系统类， 如医嘱处理系统、护理信息系统、监护信息系

2、统、病 历处理系统、放射信息系统、医学图像管理系统、实 验室系统、手术信息系统、麻醉信息系统等。 （二）临床信息系统应用情况 近年来，临床信息系统的建设得到高度重视。 CHIMA 在此期间的调查结果表明，更多的医院给予 临床信息系统建设比管理信息系统建设以更高的优先 权（见图 3-1）。这一方面是由于大部分医院已经大 体完成了医疗收费信息处理有关系统的建设；另一方 面随着社会的发展进步，人们对医疗安全与医疗质量 的要求也越来越高。在 2009 年发布的中共中央、国务 院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确将处 理医疗信息的电子病历建设作为医院信息化建设的重 点内容，这对于临床信息系统的建设与应

3、用起到很大 推动作用。同时，在 CHIMA 的调查中，典型的管理 信息系统实施的平均比例要高于医疗信息处理的系统 （见图3-2） ， 这说明临床信息系统还有很大的发展需求， 也正是当前医院信息化发展的关注点。图 3-2 典型医疗系统与管理系统实施情况 从图 3-2 可以看出，2008 年 -2012 年期间，管 理信息系统在医院的实施比例高于医疗信息系统。在 医疗信息系统中住院护士信息处理系统实现比例最高， 一般认为是护士的医嘱处理与住院收费有关（图 3-2 中 2012 年数据下滑是由于被调查医院由三级医院开始 扩展到二级）。 图 3-3 各类临床信息系统的实施比例 图 3-3 中给出了与医

4、疗信息处理相关的各个系统 在医院中实施的比例。从中可以看出：大范围日常医 疗工作中数据采集与文档类处理相关的系统已经有了 较高的实施比例，而一些需要通过非标准方法连接医 疗设备、需要依赖知识库的系统则实施比例较低。 临 床 信 息 系 统 包 含 了 较 多 的 内 容。 在 2008 图 3-1 医疗与非医疗系统受重视程度White Paper on Chinas Hospital Information Systems 23 3 年 -2012 年期间，这些系统都逐步在医院中得到实施。 在图 3-3 中给出了各个系统截至 2012 年调查时的实施 情况。与管理信息系统相比，临床信息系统的应

5、用仍 有发展空间。2012 年统计表明（见图 3-4），仍然有 21.37% 的医院未建立、未应用任何与临床医疗信息处 理相关的系统。图 3-4 医疗信息相关各系统建设分布情况 从临床信息系统应用发展情况看，近 5 年中应用 的范围不断扩大，系统实施的比例不断提高。从图 3-2 中可以看出，PACS、LIS、门诊医生、病区医生系统 的应用比例逐年增大且发展的速度较快。这说明临床 信息的处理已经从早期注重病房护士、医嘱处理扩展 到各个信息发生的源头，在检查、检验、医嘱和处方 等信息的产生过程中获取和处理信息，使信息的处理 深度、及时性方面有了整体提升。在图 3-2 中，2012 年应用的比例有所

6、下降，其主要原因是 2008 年 -2011 年采集的数据中主要为三级医院，而在 2012 年采集的 数据中二级医院所占的比例有较大提高，由于二级医 院临床系统应用发展普遍慢于三级医院，因而使整体 的应用比例有所下降。 在此期间，医疗信息智能化自动处理（或称临床 决策支持系统） 的应用也逐步增多， 如合理用药审查、 检验结果的自动审核处理、病历书写中的提示、临床 路径电子化处理等。这些系统的应用对医疗安全、医 疗质量的提高起了支撑作用。 在 CHIMA 2008 年 -2012 年的调查报告中，有关临床决策支持、临床路径的应 用数据，反映了医疗信息的智能化处理系统快速发展 的情况（见图 3-5

7、）。图 3-5 医疗信息智能化处理系统发展情况 与国外相比，临床信息系统近年在国内受到高度 重视且处于高速发展阶段。根据 2012 年的信息系统受 重视程度调查，医院选择的优先建设系统中，排在前 5 位的分别是：电子病历书写功能（50.61%）、医院 业务管理系统（22.12%）、临床信息系统（8.9%）、 计算机化医嘱录入 （4.22%） 和临床数据仓库 （1.31%） 。 其中医疗处理相关的系统占 4 项。对比美国 HIMSS 在 2013 年的调查，排在前 5 位的分别是：通过电子病历 有效应用（Meaningful Use）认证（28%）、优化现有 系统应用（20%）、深化信息应用（1

8、7%）、临床信息 系统建设（11%）和完成 ICD10 转换（9%），其中与 医疗信息处理相关只占 2 项。尽管受重视排在第一位 都是与电子病历相关的内容，但目前我国重视的是病 历书写，而美国的电子病历有效应用则包含更广泛的 内容，如病历记录、医嘱处理、处方处理等，在应用 深度和范围上还有一定的差距。 （三）医疗设备的数字化及其发展情况 1. 数字化医疗设备及应用 医疗检查与治疗设备 的数字化是临床信息系统获取数据的一个基础。目前 病历中越来越多的客观检查数据都由数字化医疗设备 所产生，许多医院的临床信息系统都能够从这些设备 中直接获取数据。常见的数字化检查设备以及与临床 信息系统的信息交换包

9、括以下几种。 （1）数字化影像设备。医学数字影像设备在医 院各种检查中产生相应的数字化图像，并将这些图像 传送给检查信息处理系统供检查科室医生和临床医生 进行诊断和治疗使用。这类设备主要包括计算机 X 线24 中国医院信息化发展研究报告 2008-2013 摄影（CR）、直接数字 X 线成像（DR）、计算机体 层成像 （CT） 、 核磁共振成像 （MR） 、 超声成像 （US） 、 数字减影血管造影成像（DSA）等。医院中通常由 PACS（图像存储与传输系统）连接这些数字化影像设 备，并与医院中其他系统进行信息交换。DICOM 标 准是数字化检查设备与 PACS 交换图像数据最主要的 标准。

10、（2）数字化检验设备。数字化检验设备在医院 中产生各种临床实验室检验的结果并将数据传送给临 床医疗的信息处理系统。 主要设备包括：血球分析仪、 尿分析仪、尿沉渣分析仪、血凝仪、生化分析仪、全 自动酶免分析仪等。目前几乎所有自动化的检验分析 设备都具备与信息系统连接交换数据的功能。然而， 由于检验设备的多样性，与信息系统连接方式和数据 交换标准也有多种。常用的连接接口为 RS232 串行接 口和 RJ45 网络接口。数据交换主要有仪器厂商自定义 格式、ASTM 标准、XML 标准格式等多种。 从检验设备获取数据和处理的系统通常称为检验 信息系统，即 LIS（Laboratory Informat

11、ion System）。 检验信息系统与设备交换数据有单向数据获取（即 LIS 从检验设备获取检验结果）和双向（即 LIS 向设备发 送检验内容要求， 并从检验设备获取检验结果） 两类。 LIS 直接与检验设备交换数据，可以大大提高信息采 集速度和准确性，进而使临床信息系统的整体效能得 到大幅度提高。 （3）数字化电生理设备。医疗电生理设备主要 用于采集各种生命体征数据。这类设备应用在医院的 电生理检查科室、手术室、麻醉科以及重症监护室等 部门，主要设备包括：心电图机、血栓弹力图机、血 气机、心电监测、脑电监测、心排量机等。 数字化电生理设备一般接入专门的电生理信息系 统，理想的电生理系统能够

12、接收心电、脑电、肌电等 多种电生理设备的数字化信号。由于心电设备是医院 中最为普遍的电生理设备，当前心电图信息系统在各 医院较为常见。 监护类设备通常有多个接口， 用以衔接检测模块、 输出生命体征数据、 输出生命体征波形、 连接其他设备， 例如部分监护仪对于生命体征趋势采用串口或专用接 口输出，而波形则采用 RJ45 网络口输出。还有一些监 护设备是通过网络专用接口连接到专用的中心机上， 再由中心机开通如 HL7 Gateway 的标准输出端口输出 标准格式的生命体征数据及波形信息。 2. 非数字化医疗设备的应用 目前在医院的医疗 设备中，仍然有一部分未实现数字化或未完全实现数 字化。这类医疗

13、设备通常是产生直视图像或视频图像 的检查仪器。例如：手术视频设备、超声检查设备、 各种内窥镜（胃镜、肠镜、宫腔镜、胸腔镜、腹腔镜、 关节镜）设备、显微镜等。 医疗记录中同样非常需要这些医疗设备所产生的 信息， 为此通常采用数码相机 （针对如显微镜等设备） 、 数字化视频采集卡（针对各种有视频输出信号的检查 设备，如超声检查设备、内窥镜检查设备等）完成检 查信号的获取和数字化转换。这种方式目前在临床信 息系统中也同样得到广泛应用。例如内窥镜影像系统 通过数字化视频采集卡与内窥镜设备接口获取数据， 病理系统通过数码相机采集显微镜图像数据。 二、电子病历 （一）对电子病历认识的发展 电子病历在近五年

14、中得到了快速发展。在医疗行 业中，对于电子病历的认识经历了一个逐步变化、发 展的过程，主要可归纳为三种观点。 1. 将文字描述部分的病历电子化 这种观点认为 医生利用计算机来书写入院记录、病程记录、出院小 结等文字描述的内容即是电子病历。 2. 将整个病历本中的内容电子化 即认为目前病 历本中的病案首页、医嘱、描述性记录、检查报告、 检验结果、治疗记录、手术记录等再加上医院的胶片 等内容完全电子化后就形成了电子病历。这种观点认 为电子病历应该是完整医疗档案的电子化。 3. 医疗档案及其产生过程的电子化处理是完整的 电子病历 即认为电子病历不仅要完成医疗档案的电子 化记录，还应该在这些记录产生的

15、过程中提供处理功White Paper on Chinas Hospital Information Systems 25 能，医疗记录与系统是一个结合体。医务人员利用电 子病历系统进行医疗活动，提高医疗安全性和医疗服 务质量。 也有人将“2.”称为电子病历，“3.”称为电子 病历系统。 目前卫生管理部门已经出台的与电子病历有关的 一系列规范、标准所涉及的范围是包括了全部医疗记录 以及产生这些记录的处理过程。按照这种观点，电子病 历系统与临床信息处理系统在范围上几乎是等同的。 （二）病历书写处理工具 计算机化病历书写通常指描述性病历的书写，是 电子病历系统建设的重要内容。我国对描述病历的书 写

16、要求较高，因此病历书写处理系统得到了众多医院 的重视，许多人至今仍认为描述病历书写处理的系统 就是电子病历系统。 在功能上， 病历书写处理内容包括了书写编辑器、 病历存储方式、 病历传输格式、 病历展现方式四个方面。 病历书写编辑器主要用于支持临床医生书写描述 性的病历。 目前实际应用的有简单的自由文本编辑器， 也有非常复杂的支持结构化、 多选项、 引用其他文件 （如 检验结果、 检查报告、 历史病历、 医嘱等） 的书写编辑器。 病历的存储方式常见的有将文本记录、结构化 的病历记录存储于数据库，也有采用文件方式进行病 历的存储，还有一些病历书写处理系统直接采用如 WORD、WPS 等通用编辑器

17、并采用如 DOC、PDF 等 通用文件格式进行存储。许多采用结构化记录的病历 书写处理系统利用了 XML 结构文件或数据库进行病 历存储。 病历的传输主要有两类方式，即系统私有交换标 准和通用交换标准。私有标准包括采用数据库共享交 换、专用格式文件的交换。通用交换协议包括利用通 用文件格式、IHE XDS、Web SOAP、ebXML，内容 标准包括 HL7Message、HL7 CDA 等。目前实际应用 的系统中以采用私有标准和通用文件格式进行交换为 主，较少采用信息交换标准。 病历展现目前主要还依赖各个系统自行处理。由 于对于病历展现没有一个统一的标准，各个电子病历 书写处理系统所展现出来

18、的病历并不一定能 / 要完全 复现书写者期望的展现方式。 电子病历书写处理工具在近 5 年来的发展较快。 在应用方面， 病历书写处理工具主要应用在住院病历中， 门诊病历应用较少。应用住院电子病历书写系统的质量 和范围都大大高于门诊电子病历书写系统的应用。 当前许多医院的医嘱处理与病历书写是由不同的 系统完成的，相互脱节。但已有一些厂商将病历书写 系统作为书写编辑器嵌入到处理医嘱的医生工作站中， 一些厂商在自己的病历书写编辑器产品中增加绘图工 具、 医嘱处理、 病历质控、 检查与检验结果查询等工具， 使临床医生能够在一个系统中完成日常工作的处理。 （三）临床信息系统的集成 通常医院的临床信息系统

19、由多个供应商提供，据 CHIMA 2012 年调查报告，从医疗信息处理相关 18 类 系统的实施分布数据（见图 3-3）可以看出，实施医 疗相关系统数量的中位数是 5。就是说，估计有 50% 的医院已经拥有 6 个以上不同类型的医疗应用，15 个 以上的有 10.5%。根据 2012 年对全国三级医院电子病 历应用水平分级调查的结果显示，整体应用水平在 3 级及以下级别的医院超过 96.6%。在这个标准中，各 个系统的信息能够在全院共享是整体应用水平 4 级的 核心指标。绝大多数医院整体应用水平在 3 级以下反 映出目前医院中各个系统的信息共享程度并不高。 近年来医院采用了各种方式进行信息集成

20、，包括 数据库相互开放，代理服务器、界面集成，系统间专 用接口数据交换、使用标准交换数据、建立信息集成 平台等。但目前各个系统间的信息共享主要还是采用 界面集成与专用接口的方式，采用交换标准、信息集 成平台共享信息的医院还比较少。 在 医 院 中 建 立 临 床 数 据 仓 库（Clinical Data Repository， CDR）统一管理医疗信息是一种比较理 想和高效的医疗信息共享方法，但目前在国内，建立 这样体系的医院非常少。据 2012 年对全国三级医院电 子病历应用水平分级的调查结果显示，整体达到电子 326 中国医院信息化发展研究报告 2008-2013 病历应用水平 5 级以

21、上的医院只有 7 所，占所调查医 院的 0.77%，按照电子病历应用水平分级标准，建立 临床数据存储库 (CDR) 是 5 级标准的核心条件。由此 可见建立 CDR 的医院还非常之少。 建立集成的以病人为中心的临床数据中心，即 CDR，是临床信息系统和电子病历的发展方向。但我 国医院信息化发展极不平衡，CDR 建设与病人数据集 成的方法亦有很多种，那种不顾自己医院的实际需求 和客观条件，一味追求高投入建设信息集成平台的做 法， 不应成为唯一的选项， 不应形成趋之若鹜的潮流。 （四）医嘱处理与临床路径 医嘱处理是电子病历系统中最重要的内容之一。 在我国， 建立和应用医嘱处理系统的医院比例相当高。

22、 图 3-6 给出了 CHIMA 在 2008 年 -2012 年期间对病 房的医生站、护士站调查的结果。目前医院中的病房 护士站、医生站所实现的核心功能是医嘱的处理。 从图中反映出两方面的情况：一方面是医院中医 嘱处理的比例非常高，70% 以上的医院都有处理医嘱 的系统在应用，这与我国按照服务项目收费的方式和 医保支付的影响不无关系；另一方面是护士处理医嘱 的应用比例高于医生处理医嘱，这也说明许多医院的 医嘱处理由护士完成，主要目标是解决收费问题而不 是临床医疗实践问题。在 2012 年对三级医院进行的电 子病历应用水平分级评估中，护士医嘱执行处理功能 应用的平均水平（3.4 分）高于医生医

23、嘱处理应用的平 均水平（3.2 分）。图 3-6 住院医生工作站与护士工作站实施比例情况 在医嘱处理的智能化支持方面，目前应用的比例 还不太高。智能化医嘱处理主要是医嘱下达时自动的 合理性检查（如合理用药的检查）、组合医嘱、各种 临床指南的应用、各类医嘱之间的相互逻辑制约关系 的自动处理（如各级护理医嘱之间的排斥、手术医嘱 下达时停止以前医嘱）等内容。 临床路径的应用是智能化医嘱处理的重要内容， 其主要作用是将医疗指南融合在医生下达医嘱的过程 中， 指导医生按照规范、 合理的步骤进行诊断与治疗。 在 CHIMA 近 5 年的医院信息化调查有关智能系统应 用专题中，临床路径应用的发展最快，但目前

24、应用比 例也仅达到 19.31%。在这些临床路径应用中信息系统 的支持深度也很不足，许多还停留在辅助绘制临床路 径表单等简单的处理上，而真正能够将诊疗指南较好 地结合到医嘱下达的指导、诊疗过程发生变异后的判 断、提示等处理功能还十分欠缺，因为一系列方法学 的问题还没有解决， 必要的知识库还有待时日去建立。 （五）电子医疗记录的认证与签名 电子化医疗记录的真实性是影响电子病历应用关 键因素之一，确保电子病历真实性需要解决病历的防 伪造、不可否认性等问题。实际应用中需要解决电子 病历系统使用者的身份认证、电子病历记录的可靠电 子签名等具体操作层面的问题。2005 年实施的中华 人民共和国电子签名法

25、 为解决签名问题奠定了基础， 2010 年实施的卫生系统电子认证服务管理办法（试 行） 对于病历电子签名的实施给出了一种实现方法。 目前医院中应用的临床信息系统都普遍实现了 采用用户名与密码的方式认证使用者，但是提供可靠 电子签名的应用则相对较少。图 3-7 给出了 2012 年 CHIMA 医院信息化调查中关于应用系统安全措施实 施比例的情况。约 90% 的医院对信息系统有权限控制， 而不足 9% 的医院采用电子签名。由于许多医院自己 没有开发信息系统的能力，因此相当多医院的信息技 术人员对于可靠电子签名的实现方式缺乏正确认识。 在实际系统中，可靠电子签名的应用也还存在诸多有 待探讨的问题，

26、如：签名应该针对每一条医嘱、每条White Paper on Chinas Hospital Information Systems 27 执行记录还是针对整个一次门诊或住院病历，签名的 文件是仅包括内容还是需要包括文件展现的格式，如 何解决患者知情同意书中患者签名的电子化问题等。图 3-7 医院应用系统安全措施实施情况 （六）电子病历相关的规范与业务标准 推动电子病历的应用是近年来新医改规划中医 院 信 息 化 建 设 的 重 点 之 一。 在 2012 年 发 布 的 医 改 “十二五”期间规划及实施要求也将电子病历的建设 列入医院信息化的重点工作。为落实新医改的要求， 从 2008 年到

27、 2012 年期间，有多种配套的举措推动了 电子病历的应用和发展。如 2010 年发布的病历书 写规范、电子病历规范，明确了电子病历的地 位与管理要求，同年制定的电子病历系统功能规范 （试行）规定了对电子病历系统功能的要求，2009 年发布的电子病历基本架构与数据标准（试行）、 2011 年发布的基于电子病历的医院信息平台建设技 术解决方案（1.0 版）给出了电子病历系统结构建设 的技术指南，2010 年和 2012 年在全国确定了电子病 历试点地区与医院，2011 年发布的电子病历系统功 能应用水平分级评价方法及标准（试行）并按照标 准对试点医院和全国的三级医院的电子病历应用情况 进行了评估

28、。目前还有一系列电子健康档案和电子病 历的标准在制定过程中， 如 卫生信息共享文档规范 等。这些措施为电子病历能够按照规范合理的方式应 用给出了指导，加速了电子病历系统的建设和应用。 在 2008 年 -2012 年期间，各个行业协会、学术团体对 于推动电子病历建设与应用、制定技术标准、开展学 术活动、组织专家咨询、沟通电子病历系统开发企业 与医疗机构做了非常多的工作。 （七）电子病历系统的功能与规范 电子病历系统功能规范是由卫生部提出要求，医 院管理研究所和中国医院协会信息管理专业委员会组 织专家于 2010 编制完成的技术规范。这个规范针对的 是医疗机构电子病历系统的功能，其范围覆盖了电子

29、 病历信息采集、存储、共享、处理等各个环节的处理 功能要求。医疗机构是电子病历系统的整体功能建设 主要责任者，电子病历系统产品提供商是相关软件产 品的设计与开发者，因此，这个规范适用于医疗机构 电子病历系统的建立与使用以及厂商电子病历相关产 品的设计开发过程。 电子病历系统功能规范提出的功能要求重点在保 障医疗安全、提升医疗质量、提高服务效率、保护患 者隐私方面。这个规范从用户和业务角度规定电子病 历系统具备的功能，但不涉及功能的实现技术，不规 定功能的实现方式，也不涉及应用管理方法。为兼顾 电子病历系统应用的现状和未来发展，将系统功能分 为必须、推荐、可选三个级别。 （八）电子病历的评价以及

30、电子病历系统应用进展情况 根据卫生部要求，医院管理研究所与中国医院协 会信息管理专业委员会组织专家制定了电子病历系 统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）。制 定这个标准的目标是：使各级卫生管理部门能客观评 估电子病历应用情况，让医院全面了解医疗各个环节 中电子病历系统实现的功能和应用水平，指导医院科 学、全面、均衡地建设电子病历系统，为医疗信息处 理软件供应商开发符合医院需求的产品提供指南。 这个标准将电子病历系统的功能和这些功能的应 用情况作为评价要素，主要评价内容范围是针对医疗 流程的各个环节的医疗信息处理和医疗记录情况。标 准将评价分为局部应用水平和医疗机构整体应用水平 两个层次进行

31、评估。为使评价结果具有可比性，标准 将医疗的流程设定为 9 个标准的角色和 37 个评价项目。 328 中国医院信息化发展研究报告 2008-2013 在局部水平评价时，对每个评价项目设定了 0-7 共八 个等级的功能水平并以实际应用的数量比例作为应用 范围评估指标。评价时根据信息系统中记录的数据计 算出每个评价项目的综合水平分数。在整体应用水平 评价时，按照局部评分累积的最低总分、基本项目、 选择项目达到的综合分数计算出医院整体的电子病历 应用水平等级。在整体上电子病历应用达到各个级别 水平的要求要点见表 3-1。 表 3-1 电子病历应用水平评价等级设置及要求 在卫生管理部门的组织下，20

32、11 年和 2012 年分 别对全国的电子病历试点医院和三级医院进行了电子 病历应用水平的评价。评估的整体情况见图 3-8。总 体上看，电子病历应用试点医院的平均水平（2011 年 评估）要好于三级医院平均水平（2012 年评估）。图 中 2012 年的数据可以看出三级医院应用水平较高（在 4 级及以上的）的医院只占 3.4%，应用水平在 3 级以 下的医院占 96.6%。对比表 3-1 可以看出，绝大多数 医院的电子病历应用水平处于信息采集和部门间信息 共享阶段。下一步还需要推动各个医疗环节信息的全 面共享和逐步提升智能化处理的能力，才能提升电子 病历应用的整体水平。图 3-8 电子病历应用

33、水平分级分布情况 三、移动医疗应用系统的发展 （一）移动应用与医疗信息的闭环管理 应用移动方式处理医疗信息在医院中对于提升医 疗安全性、提高医疗服务质量有着特殊的作用。通过 移动设备和无线网络支持下移动系统的应用，使信息 的采集、信息的记录、信息的通报伸展到医疗过程的 每一个环节，随时随地为医务人员提供信息。如床边 给药、床边体征信息采集、手术室患者识别与跟踪、 检验危急值的及时通报等。 医疗信息的闭环管理就是在医疗信息的整个产生 执行过程中持续地采集、记录、处理信息。实现闭环 信息的管理对于医疗安全有重要影响，闭环的信息能 够使医务人员及时了解医疗中的情况，对于可能的差 错与问题给予提示。通

34、过移动信息处理设备使信息处 理到达患者的床边是实现医疗信息闭环管理的重要 标志。 医疗中最主要的闭环信息处理过程包括：医嘱的 下达直到完成执行的过程；检查、 检验申请直到实施、 获得报告的过程；治疗医嘱下达、完成治疗直到疗效 跟踪评估过程；住院患者在医院中的检查、治疗跟踪 等。通常情况下是在门诊、病房、各个检查科室、各 个治疗科室采集诊疗执行情况信息和患者流动信息， 综合汇总后进行闭环的医疗信息管理。当前床边的信 息处理已经在一些医院得到应用， 如给药、 体征采集等， 而检查、检验、治疗、患者管理方面的应用尚比较少。 （二）床旁信息处理的内容 床边医疗信息处理的应用主要集中在护士的医嘱 执行核

35、对与记录、体征采集方面，通常使用 PDA 或平 板电脑到床边核对患者、医嘱、药或记录体征数据。 一些医院采用了移动推车和便携式计算机的方法进行 床边信息处理。也有一些医院为医生配备了平板电脑 或移动医生站。医生通常利用移动设备在查房时查询 信息，如查阅病历、检查结果和体征记录等。 在 2012 年 CHIMA 的调查中，安装了 50 个以上 无线网络站点的医院达到 8.53%， 对比 2008 年的 1.77%White Paper on Chinas Hospital Information Systems 29 有了很大的发展。在 2012 年使用掌上电脑或 PDA 的 医院占 10.4%

36、，对比 2008 年的 5.38% 也有显著提高。 由此可以间接反映出闭环信息管理的应用得到了重视 与提升。医院通过应用床边的医嘱执行记录系统、床 边的体征采集系统，实现了医嘱执行过程的对渠道核 对，医嘱记录的准确及时，医嘱变化的及时通知，减 少了医疗差错发生的可能性。 四、医疗决策支持的进展 （一）医疗决策支持的主要目标与内容 医疗决策支持是指在医疗过程中利用装载有医疗 相关知识数据库的计算机系统帮助医务人员进行核查、 提醒和进行信息可视化处理过程，对医生的临床决策 提供支持，以提升医疗安全性，提高服务质量和工作 效率。实现这些功能最重要的是有不断积累的医疗规 则、知识、实验数据等专业的基础

37、。医疗决策支持的 主要内容包括以下方面。 1. 为医务人员联机提供医疗规范、医学知识资料 如教科书、图谱、文献资料、药物使用说明、专科和 专病的诊疗指南等。 2. 在医生下达医嘱时提供各个方面指南、检查与 提醒 如提示患者的生理状况与过敏史，进行合理用药 的检查，对于有创检查或高危治疗的提醒与评估，根 据临床路径、专科诊疗指南辅助与提醒医生按时下达 医嘱等。 3. 为检查与治疗提供规范的、可视化的辅助工具 如对检查影像进行可视化重构，对放射治疗辅助进行 可视化的计划制定，对危险药物进行药物代谢计算与 评估，根据患者状况提供治疗方案评估与建议等。 4. 搜索患者检查和检验结果，分析判断状态并通报

38、 如判断检验结果正常与否并进行提示，搜索患者的危 急检验结果并及时通报，辅助进行危险因素的评估， 筛选需要人工复查的检验结果等。 5. 为各类医疗操作提供指引与核对 在护理操作 时提供操作顺序的指导，在手术前后进行多重核对与 物品记录，如为手术进行可视化导航等。 6. 为医生书写医疗记录（病历）提供合适模板内 容指引 如根据诊断为医生提供书写病历、检查报告的 恰当模板并检查书写记录各个要素的完整性，根据规 范和检查情况辅助生成规定的记录等。 （二）医疗决策支持目前应用情况 与医院中处理运营管理和医疗事务信息的系统相 比，国内的医疗决策信息系统应用相对较少，从图 3-5 中可以明显看出这个特点。

39、目前应用相对较多的是合 理用药的检查。在 2012 年 CHIMA 的调查中针对知识 库的应用情况见图 3-9。从中可以看到合理用药系统 在医院中的应用比例大大高于其他类的知识库应用。 近几年中，卫生管理部门加强了对用药安全与合理性 的管理，各个医院越来越注重用药安全、关注药物治 疗引起的不良反应。同时，在国内有几家专门经营合 理用药数据库的企业引进与开发了药品知识库。在这 些因素的共同作用下，合理用药在临床决策支持的应 用上发展较快。一些临床信息系统的开发商也与医院 合作开发临床决策支持系统，医院根据医疗需要提出 需求、制定规则、组织知识整理、推动应用，而系统 开发商则主要进行模型抽象、软件

40、开发、向其他医院 推广，通过发挥双方长处使临床决策支持系统的应用 得以发展。近年已有企业推出处理知识库建设的工具 与平台，这些工具提供了一个选择临床数据项目、关 联项目和处理规则的环境，医院的医务人员可以利用 这个工具定义所需要的知识库数据源、业务处理规则 和提示内容，并能够将这些处理规则关联到临床系统 中，使知识库能够与临床业务处理结合。图 3-9 医院临床知识库应用情况 330 中国医院信息化发展研究报告 2008-2013 （三）合理用药的信息支持 药物治疗是最主要的治疗方法之一，也是最常用 的治疗方法。合理用药信息支持主要包括：药物相互 作用审核、 药物配伍禁忌检查、 药物过敏的核查与

41、提醒、 药物禁忌证的核查，药物对特定生理状态、特定年龄 人员损害的评估与核查、同类药物重复使用的核查与 限制、药物使用适应证的核查与限定、药物使用疗程 的提醒与限制、药物使用权限的提醒与限制、筛查特 定检验结果患者用药情况、高危药物使用的提示、药 物剂量的限制、药品给药途径的提示与限制、针对不 同人群药物不良反应概率的提示等。完整全面的用药 检查与决策支持有几十项内容。这些知识库不仅仅需 要药品本身特性的数据（如药品的名称、规格、最大 剂量、给药途径、适应证等），在使用时还需要使用 患者的诊断、 性别、 年龄、 身高、 体重、 各种检验结果、 过敏源、 过敏史、 以往用药记录等大量的临床医疗记

42、录。 知识库中也要配套地有相应的药物副作用、不良反应 概率等信息。此外，还有一些合理用药管理数据的统 计与分析数据，也为医院的合理用药管理决策提供了 的信息支持。 目前所使用的合理用药信息多是比较简单的药物 本身的特性数据，在临床使用时许多医院的信息系统 由于不能整合大量的临床数据供合理用药的审查，因 而应用主要局限在药物相互作用、药物配伍禁忌等药 与药相互关系的审查处理上。 五、存在问题与未来的发展 （一）信息共享与系统集成不足 临床信息系统需要解决的一个重要问题是能够使 医疗流程中各个环节共享诊疗所产生的信息。但目前 许多医院的医疗相关信息系统却都是分散建设的孤立 系统，缺乏信息的共享。这

43、种状况有各个信息是不同 时期逐步建设而各个系统开发商的系统没有考虑信息 交换内容的原因，也有医院缺乏整体信息规划和信息 系统建设协调的原因。这些孤立系统虽然能够解决各 个局部业务处理的问题，但对于整个医院的医疗信息 处理体系来说，其整体功能、效率和应起到的保障医 疗安全与提升服务质量作用就大打折扣。 尽管现在已经有一些解决信息共享与系统集成问 题的方法在试验，但在整体上医疗信息的共享与系统 集成的方法还处于初期阶段。在对信息共享重要性的 认识上、实现技术上、经济性上、支持力量上、市场 环境上也还需要通过探索找出比较成熟的解决方案。 （二）系统间信息交换缺乏标准化 尽管近年已经有一些国外的信息交

44、换标准引进到 国内，管理部门和社会团体也制定了一些标准，但是 在使用者和开发商对标准的认识程度、掌握程度和应 用投入上都明显不足。医院中来自各个不同厂商在各 环节处理医疗信息的系统普遍缺乏标准化的接口，当 需要信息共享时往往采用定制的方式实现。 尽管近年来我国对区域医疗的推动使医疗信息跨 机构交换的需求大增，公共卫生管理也促使一些信息 直报系统的建立。但因业务需求方和系统建设方缺乏 对标准化的认识，出于开发成本考虑各系统往往也都 就事论事地规定自己的交换接口，没有对交换的信息 提出标准化的要求，致使医疗相关信息系统开发行业 中没有形成建立信息交换标准接口的生态环境。 根据我国国情，政府推动信息

45、交换标准体系的建 立是一套行之有效的方法。 通过在报送医疗管理数据、 直报公共卫生信息、区域医疗体系信息共享中明确采 用信息交换标准的要求，可以在较短时间内促进医疗 信息交换标准的建立和应用。一旦形成医疗信息交换 标准应用的生态环境，最终可以从整体上降低医疗信 息共享与系统集成的成本。 （三）依靠信息技术防范医疗差错的大气候仍未形成 五年前的中国医院信息化研究报告曾指出： “国内没有形成依靠信息技术防止医疗差错的大气候” 。 经过五年的发展，各类卫生机构对医疗安全问题的认 识有了很大提高，但对于依靠信息技术手段来防止医 疗差错的认识仍然没有太大变化。目前还没有把依靠 信息技术手段提升医疗安全放

46、到一个重要的位置。尽White Paper on Chinas Hospital Information Systems 31 管如此，由于整体上重视了医疗安全问题，因此在实 际工作中， 医院往往会在大量核对、 审查工作的压力下， 被迫引进信息系统和知识库来帮助实现安全保证工作 的实施。例如应用合理用药系统进行处方检查，引进 检验结果危急值的自动判断与通报系统等。 （四）医疗知识库的建设基础薄弱 临床决策支持功能的实现主要依赖强大的知识库 作为基础，目前我国医疗知识库整体建设是比较薄弱 的。业界对于知识库建设的投入严重不足，主要体现 在缺乏建设医疗知识库的推动力量。在多学科知识库 建设的组织、

47、医务人员与信息技术人员的知识投入、 建设资金投入、应用知识库的效果认知等方面都有很 大差距。 医疗知识库是一个需要严密组织、长期积累、获 得回报慢的基础建设。而知识库一旦建成还需要不断 更新维护，持续投入力量保障其及时跟上医学最新的 技术发展。知识库建成后所得到的回报是能够通过信 息化的支撑提高整个医疗的安全性和服务质量。对于 这种类型的基础建设，国家应该有计划地通过研究基 金给予支持，并制定政策鼓励企业投入开发，以尽快 完成庞大的医疗知识库体系的建设。 参考文献 1 中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见， 新华社 2009 年 3 月 17 日 2 卫 生 部， 电 子 病 历 基

48、 本 规 范（ 试 行）， 卫 医 政 发 201024 号 3 卫生部，电子病历系统功能规范（试行），卫医政发 2010114 号 4 卫生部，电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标 准（试行），卫办医政发2011137 号 5 卫生部，三级综合医院评审标准（2011 年版），卫医管 发201133 号 6 国务院，关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改 革规划暨实施方案的通知，国发201211 号 7 国务院，关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知， 国发201257 号 8 卫生部，病历书写基本规范，卫医政发201011 号 9 卫生部、国家中医药管理局，电子病历基本架构与数据 标准（试行），卫办发2009130 号 10 卫生部，基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方 案（1.0 版），卫办综发201139 号 11 CHIMA, 埃森哲公司，中国医院信息化发展研究报告（白 皮书）2008 版，中国医院协会信息管理专业委员会，2008 年 12 中华人民共和国电子签名法，2004 年 13 卫生部，卫生系统电子认证服务管理办法（试行），2009 年 14 HIMSS, 2013 HIMSS Leadership Survey, 2013 年 3 月 4 日 3