1、执业医师手把手教冲刺班：呼吸第二讲： 距离执业医师考试还有110天第7节 ：肺结核一、新标准五型肺结核 考点40：原发性肺结核 （1型）1好发部位：上叶底部、下叶的上部；2. 胸片示：哑铃型（特点）阴影，即原发病灶引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的 原发综合征。考点41、血行播散性肺结核（型）：1. 典型X线：粟粒状结节阴影（特点）。急性三均匀/亚急性慢性三不均匀2. 最容易并发脑膜炎。考点42、继发性肺结核（型） 注意：原发性肺结核和及发型肺结核的区别：原发伴肺门淋巴结肿大，继发的不肿大。 1、浸润性肺结核 1.为成人继发性肺结核最常见的类型， 2.好发部位：多发生在肺尖和锁骨下；上叶
2、尖后段和下叶背段。 3.特点：x线云雾状改变。 2、干酪性肺炎：属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞（又称无壁空洞）。考点43、慢性纤维空洞型肺结核1. 流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；特点：传染性最强。2. 病灶呈纤维厚壁空洞；3. X线：垂柳症（像患者移位）。气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。4.结核球：病灶直径在24cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有 卫星灶；（五）结核性胸膜炎（型） 胸腔积液。考点44、辅助检查1、 胸片：肺结核首选（简单经济方便快捷）检查，也是早期诊断方法。2、痰结核分支杆菌检查：确诊或
3、者最好-痰找结核杆菌3、痰结核菌素试验（PPD）：注射4872小时后测量记录结果：硬结直径=20mm或20mm，但有水泡或坏死为强阳性（+）。 考点45、临床表线1、症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可 有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血（不是反复咯血）。 肺结核-低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。首选检查：x线。 肾结核-低热、盗汗，尿血。2、体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。 考点46、治疗和预防原则及措施1、原则：早期、规律、全程、适量、联合。“联合”是为了提高疗效，防止耐药。2、常用抗结核药物：（1）异烟肼（INH，H）： 计量：成人剂
4、量每日300mg，顿服； 作用机理：抑制DNA与细胞壁的合成。 不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗。（2）利福平（RFP、R）： 计量：成人剂量为每日810mg/kg，体重在50kg及以下者450mg，50kg以上者为6 00mg，顿服；利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。（3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。（4）乙胺丁醇（EMB、E）：不良反应为球后视神经炎。 区别于123.不是杀菌，是抑菌药。唯一一个。 （5）链霉素（SM、S）：对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用；不良反应为耳毒性、 肾毒性和前庭功能损害。3、 初治涂阳肺结核治疗方案：强
5、化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇； 巩固期：异烟肼和利福平。 4、 对症治疗（1） 小咯血，多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位（防止病灶扩散）、休息为主，可用氨基 己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。（2） 大咯血，先用垂体后叶素510U加入25%GS 40ml中缓慢静滴，一般1520分钟， 然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度静滴。（3） 在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安 等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45的俯卧位，同时拍击健 侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。 有条
6、件可气管插管等。5、 控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人（是根本）和卡介苗接种为两主要措施。 血沉：男：015血沉升高为肺结核活动期。 女：0-20 联合用药目的防止耐药性。第八节：肺癌(人卫496页)考点47、肺癌的病理 1、大体分型： 中央型： 起源于主支气管、肺叶支气管，题眼：肺门部肿块。 周围型： 起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。 弥漫型： 少见。发生于细支气管。 2、组织分型： 鳞癌：在肺癌中组织学中最常见，多位中央型，占50%，老年男性多见； 腺癌：发病年龄较小，女性多见。 小细胞癌（小细胞未分化癌）：高度恶性，对化疗敏感。 辅助记忆：鳞癌是中央领导，女人团结在领导周
7、围，织毛线。考点48、临床表现 1、早期：早期多无表现。肿瘤在较大的支气管中长大后常出现刺激性咳嗽，血痰，有些 肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。 早期肺癌诊断：老年人+痰中带血+刺激性咳嗽； 2、晚期肺癌，压迫、侵犯邻近器官或发生远处转移时发生： （1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹； （2）压迫或侵犯喉返神经：呛咳、声音嘶哑；（3） 压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢 静脉压升高；（4） 上叶顶部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤）：压迫颈交感神经，引起同侧眼睑下垂、 瞳孔缩小、眼球内陷，面部无汗。 Horner综合征（
8、颈交感神经综合症）：，（歌诀：孔小球陷，同垂无汗）。考点49、肺癌的诊断1. 痰细胞学检查：可确诊。2. X线：重要和首选的手段： 中心型肺癌：早期x线无异常阳性率高；无异常征象； 晚期：X线可见肺门阴影，肺门肿块，有毛刺或分叶，可有反S征。 周围型肺癌：肺野周围有孤立的椭圆，类圆的阴影。有分叶、细短毛刺。有厚壁偏 心性空洞，内壁凹凸不平。3. 纤维支气管镜 : 对中心型肺癌可以做确诊。4、 CT引导下经胸壁穿刺活检：周围型确诊用。5、CT：重要诊断方法，发现早期肺癌及转移情况。考点50、鉴别诊断1.肺部良性肿瘤：生长缓慢、密度均匀、无分叶及毛刺，可有钙化。2.肺结核球：病变常位于上叶尖后段或
9、下叶背段。有空洞及钙化，周围常有卫星灶，肺内常 另有散在结核灶。考点51、肺癌的治疗1、手术治疗：肺癌首选手术，手术治疗是最重要和最有效的手段。2、 小细胞癌（小细胞型肺癌）：首选化疗，以及放疗。3、 预防：控烟和及早戒烟是预防肺癌最有效的方法。第9节 ：肺血栓栓塞症PTE一、概述 指静脉系统或者右心的栓子栓塞住了肺动脉或其分支，表现为肺循环和呼吸功能障 碍。是常见的肺栓塞类型。（左脑右肺）考点52、危险因素1. 原发危险因素（诱因）：下肢深静脉血栓（DVT）的形成。2. 继发性危险因素：是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变（骨 折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等）。考点53、临床表现1、PTE的症状和体征：肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）；不明原因的呼困及气促， 尤以活动后明显；晕厥，可为唯一或首发症状；心率增快，血压下 降甚至休克等。2、DVT的症状和体征：主要表现为患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。（肿、痛、沉）考点54、诊断1. 疑诊： 症状：肺梗死三联征 + DVT(肿、痛、沉) + P2亢进，三尖瓣收缩期杂音； 血浆D-二聚体升高； 心电图检查 ：V1-V4导链T波倒置和ST段异常; 下肢静脉超声：诊断DVT。 超声心动图。2. 确诊 ： CT肺动脉造影（首选的确诊方法）； 放射性核素扫描肺通气灌注扫
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