【最新】盐城市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书.doc

1、盐城市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书尊敬的 ： 您好！为应对甲型H1N1流感流行，维持我市医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转，减少特定人群中暴发疫情的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害。根据2009年秋冬季盐城市甲型H1N1流感疫苗预防接种工作实施方案精神和“知情、自愿、免费”接种原则，决定为您免费接种甲型H1N1流感疫苗。疫苗是预防传染病最有效、经济的手段。我国成功研制出的甲型H1N1疫苗，经过几十万人的接种观察，证明是安全有效的。但疫苗与临床上使用的药物是相似的，也有极个别人在获得免疫保护的同时，出现一些正常反应和副反应，如接种后出现发热、局部疼痛、散在皮疹等，还会出

2、现特殊反应；过敏体质的人，接种疫苗后还有可能出现局部或全身的过敏反应。另外，还有一些患有不能接种或暂时不宜接种疫苗的疾病。现将这些情况告之，并请在预防接种前如实反映相关情况。如有下述情况不得接种甲型H1N1流感疫苗接种：（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合征患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）年龄小于3岁者；（7）医生认为不适合接种的其他人员。 接种前注意事项：接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。在医生询问诊时应如实详细反映自身的身体状况和既往疾病史，以及最近15天内有无接种其他疫苗史，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时应测体温。 接种后注意事项：请在接种后注意留观30分钟，接种后当天不要参加剧烈的运动和体力活动。极少数人接种后可能出现接种部位红肿或发热或过敏反应等，如出现任何不适症状，应及时向接种组织者和接种单位报告并及时就诊。您有、无上述禁忌症或不适，如有请注明： ；如无上述禁忌症或不适，是、否 同意接种，请签名： 咨询电话：12320 盐城市防控甲型H1N1流感工作领导小组办公室1 / 1精品DOC