学校幼儿园儿童基本情况信息采集表.doc

1、学校幼儿园儿童基本情况信息采集表姓 名英文名性别出生日期出生地身份证号户口所在地 省 市 区 派出所港澳台外籍 户籍（国籍）户籍类别深圳户籍 暂住 港澳籍 台籍 外籍 （打）父母情况关系姓名学历工作单位联系电话户籍（深户写区，非深写省）是否在深缴纳社保 身份证号码父母父亲职业类别（打）行政事业单位人员 教师 个体户 工厂企业人员 商业饮食服务员 种菜养殖 出租车司机 废品回收 无业 其他母亲职业类别（打）行政事业单位人员 教师 个体户 工厂企业人员 商业饮食服务员 种菜养殖 出租车司机 废品回收 无业 其他在深居住情况现家庭住址 龙华新 区 街道 路 号 小区 栋 号家庭电话父母在深连续居住时

2、间不足一年 1-3年 3-5年 5年以上 （请选择打）住房性质自建房 购房 租房 单位房 亲友房 其他 （请选择打）幼儿随父母居住 幼儿父母不在深随亲戚居住 幼儿父母不在深随其他人员居住 （请选择打）家庭计划生育情况（打）独生子女 非独生子女 家中子女数 人 幼儿本人是第 胎（超生但办理罚款手续 超生未办理罚款手续请选择打）是否有子女在本园（本校）就读 否 是哥哥（姐姐） 就读（曾就读）于 班其他信息有无特殊病史(如抽搐史、心脏病、地中海贫血、青光眼、或其它)有无食物和药物过敏史最害怕的事情应注意事项 备注：园服码数 100 110 120 130 140 填表日期： 年 月 日 报读年级： 小班 中班 大班（请选择打） 原幼儿园： 原幼儿园是否享受政府补贴 ：