《中国心肺复苏专家共识》之静脉血栓栓塞性CA指南.pdf

1、 1107 中华危重病急救医学 2018 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin Crit Care Med， December 2018， Vol.30， No.12专家共识中国心肺复苏专家共识之静脉血栓栓塞性CA 指南中国研究型医院学会心肺复苏专业委员会 执笔人： 米玉红 王立祥 程显声100029 首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心 （米玉红） ； 100039 北京， 解放军总医院第三医学中心 （王立祥） ； 100037 北京， 中国医学科学院阜外医院 （程显声）通讯作者： 王立祥， Email： 基金项目：北京市教育委员会科技发展计划一般项目 （KM20171002

2、5016） ； 全军医学科技 “十二五” 心肺复苏重点项目 （BNS11J077）DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.12.001Chinese expert consensus on cardiopulmonary resuscitation for venous thromboembolism induced cardiac arrest Specialized Committee of Chinese Research Hospital Association; Mi Yuhong, Wang Lixiang, Cheng XianshengEm

3、ergency & Critical Care Center, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China (Mi YH); Emergency Center of the Third Medical Center of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100039, China (Wang LX); Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China

4、 (Cheng XS)Corresponding author: Wang Lixiang, Email: Fund program： Beijing Education Commission Science and Technology Development Planning Project of China (KM201710025016); Military Medical Science and Technology Project during the 12th Five-Year Plan Period (BWS11J077) 静脉血栓栓塞症 （venous thrombembo

5、lism， VTE） 包括深静脉血栓形成 （deep venous thrombembolism， DVT） 和肺动脉血栓栓塞症 （pulmonary thrombembolism， PE） 。临床上因为栓子性质不同分为血栓栓塞、 脂肪栓塞、 羊水栓塞、 菌栓、 瘤栓甚至空气栓塞， 本节重点探讨 PE。PE 突出特点为高发病率 （仅次于心、 脑血管疾病的第 3 种血管性疾病）1-2和高病死率 （仅次于肿瘤及心肌梗死） ， 并成为导致医院内患者非预期死亡的主要疾病3。基于 VTE 可防、 可治、 可控的特点， 及早识别院内、 院外高危人群及早预防避免发病、 及时识别发病患者及时治疗降低病死率至关

6、重要， 而鉴于 VTE引发心脏停搏 （cardiac arrest， CA） 的高病死率， 如何因人而异、 因地制宜地实施 CA 前期预警、 预识、 预防的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation， CPR） “三预”方针， 开展 CA中期标准化、 多元化、 个体化的 CPR“三化” 方法， 采用 CA后期复生、 超生、 延生的 CPR“三生” 方略， 提高 VTE 引发致死性CA的防治成功率已成为业界专家学者的共识。 为此，由中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会组织， 联合中国老年保健协会心肺复苏专业委员会、 中华医学会科学普及分会心肺复苏专家指导委员会、 北京

7、医学会灾难医学与心肺复苏分会、 全军重症医学专业委员会心肺复苏学组、 武警部队危重病专业委员会心肺复苏学组等组成 中国心肺复苏专家共识 编委会， 特颁布 中国心肺复苏专家共识之静脉血栓栓塞性 CA 指南 。1 VTE 的 “三预” 方针 1.1 预警： VTE 高危人群为高龄、 肥胖、 久坐 （每天4 h）或者久卧 （各种原因导致的卧床、 制动3 d） 患者， 接受髋关节或膝关节置换术、 接受冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜置换术、 存在明确 VTE 家族史或既往病史者、 存在慢性心脏或肺脏基础疾病者、 活动期肿瘤或孕期等患者， 均视同为高危人群。住院患者的 VTE 分险分层中， 依据属于内科患者

8、还是外科患者也有不同的评分标准 （表 12）2-4， 如：Padua 评分主要针对内科患者： 03 分为 VTE 低危人群，4 分为 VTE 高危人群； Caprini 评分主要针对外科患者：02 分为 VTE 低危人群， 34 分为 VTE 中危人群， 5 分为 VTE 高危人群。表 1 内科住院患者静脉血栓栓塞症 （VTE） 风险评估表 （Padua 评分表）危险因素评分 （分）活动期肿瘤， 患者先前有局部或远端转移 和 （或） 6 个月内接受过化疗和放疗3VTE 既往史3制动， 患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少 3 d3已有血栓形成倾向， 抗凝血酶缺陷症， 蛋白 C 或蛋白 S 缺乏，

9、 Leiden 基因、 凝血酶原 G20210A 突变、 抗磷脂抗体综合征3近期 （1 个月） 创伤或外科手术2年龄70 岁1心脏和 （或） 呼吸衰竭1急性心肌梗死和 （或） 缺血性脑卒中1急性感染和 （或） 风湿性疾病1肥胖 （BMI30 kg/m2）1正在进行激素治疗1注： BMI 为体重指数； 03 分为低危， 4 分为高危万方数据 1108 中华危重病急救医学 2018 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin Crit Care Med， December 2018， Vol.30， No.121.2 预识： 预识的关键环节是基于对症状的准确判读2-4。必须强调的是， 部分 D

10、VT 或者 PE 患者可以表现为无症状，很难及时诊断。 DVT 的主要症状： 当出现下肢肿胀、 坠痛或者明显不对称性水肿 （两侧周径差值3 cm） 等时应该考虑到下肢 DVT可能， 可以通过下肢 DVT 诊断的 Wells 评分进一步评估可能性 （表 3） ， 确诊需要进行双下肢静脉超声或者双下肢静脉造影检查证实。angiography， MRPA） 检查。中 / 低度可能者可以根据 D -二聚体进一步排除 （图 12） 。表 3 下肢深静脉血栓形成 （DVT） 诊断的 临床特征评分 （Wells 评分）病史及临床表现评分 （分）肿瘤 1瘫痪或近期下肢石膏固定 1近期卧床3 d 或近 4 周内

11、大手术 1沿深静脉走行的局部压痛 1全下肢水肿 1与健侧相比， 小腿周径增大3 cm 1DVT 病史 1凹陷性水肿 （症状侧下肢） 1浅静脉侧支循环 （非静脉曲张） 1与下肢 DVT 相近或类似的诊断-2注： 临床可能性评价0 分代表低度， 12 代表中度， 3 分代表高度； 若双侧下肢均有症状， 以症状严重的一侧为准表 2 手术患者静脉血栓栓塞症 （VTE） 风险评估表 （Caprini 评分表）危险因素评分 （分）年龄 4160 岁， 小手术， BMI25 kg/m2， 腿肿胀， 静脉曲张， 妊娠或产后， 有不明原因或者习惯性流产史， 口服避孕药或 激素替代疗法， 脓毒症1 个月， 严重肺

12、病 （包括肺炎）1 个月， 肺功能异常， 急性心肌梗死， 充血性心力衰竭 1 个月， 炎性肠病史， 卧床的患者1年龄 6174 岁， 关节镜手术， 大型开放手术 （45 min） ， 腹腔镜手术 （45 min） ， 恶性肿瘤， 卧床不起 （72 h） ， 石膏固定， 中央静脉通路2年龄75 岁， VTE 既往史， VTE 家族史， Leiden 基因突变， 凝血酶原 G20210A 突变， 狼疮抗凝物阳性， 抗心磷脂抗体阳性， 血清同型半胱氨酸升高， 肝素诱发的血小板减少症， 其他先天性或获得性血栓形成倾向3卒中1 个月， 择期关节置换术， 髋、 骨盆或下肢骨折， 急性脊髓损伤1 个月5注：

13、 BMI 为体重指数 PE 的主要症状： PE 典型症状 （胸痛、 咯血合并呼吸困难三联征）非常少见， 临床上具备三联征的患者几乎不到15%。而表现更多的是不明原因的活动后胸闷气短、 不明原因的肺动脉高压、 不明原因的晕厥等症状， 甚至表现为不明原因的心动过速、 不明原因的心房颤动 （房颤） 等。正是因为 PE 的突出特点是症状或体征的不典型性， 所以很容易被误诊为其他疾病， 如冠状动脉粥样硬化性心脏病、 肺炎、胸膜炎、 心力衰竭等。PE 的识别需要借助于 Wells 评分进行初筛， 以评估 PE 的可能性。采用 Wells 评分的三分法时， Wells 评分7 分为 PE 的高风险患者 （7

14、8.4%） ， 26 分为中度风险患者 （27.8%） ， 2 分为低风险患者 （3.4%） 。采用 Wells 评分的二分法时， 当评分4 分 （或简易评分 0 1 分）为 PE 低风险患者， 4 分 （或简易评分2 分）考虑PE 高风险患者 （表 4） 。高度可能者需要通过肺动脉增强 CT （computed tomographic pulmonary angiography， CTPA） 、 肺灌注/ 通气显像或者肺动脉增强核磁 （magnetic resonance pulmonary 表 4 肺动脉血栓栓塞症 （PE） 诊断的临床特征评分Wells 评分原始版评分 （分） 简化版评分

15、 （分）PE 或 DVT 病史1.51HR 100 次 /min1.514 周内制动或手术1.51咯血1.01活动期肿瘤1.01DVT 症状与体征3.01PTE 较其他诊断可能性更大3.01临床可能性原始版评分 （分）简化版评分 （分）三分法 低度可能 2不适用不适用不适用 中度可能26 高度可能 7二分法 低度可能 401 高度可能 4 2注： DVT 为深静脉血栓形成， HR 为心率注： a 休克定义为收缩压90 mmHg （1 mmHg0.133 kPa） ； b 低血压状态定义为收缩压下降 40 mmHg 持续 15 min 以上； PE 为肺动脉血栓栓塞症， CTPA 为肺动脉增强

16、CT， DVT 为深静脉血栓形成图 1 存在休克或低血压状态高度疑似 PE 诊治流程存在休克a或低血压状态b,高度疑似PECTPA检查病情不允许超声心动检查右室负荷过重表现无寻找其他原因患者病情不稳定且具备下列其中 一项者：经胸超声提示右心腔 血栓或经食道超声提示肺动脉 血栓合并DVT有无系统溶栓高危组PE诊断明确溶栓禁忌证 保守治疗；或导管内溶栓或血栓抽吸有病情稳定CTPA阳性寻找其他原因阴性溶栓禁忌证病情允许万方数据 1109 中华危重病急救医学 2018 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin Crit Care Med， December 2018， Vol.30， No.12

17、1.2.1 PE 的危险分层： 传统对 PE 的分类如 “大块 PE、 次大块 PE、 非大块 PE” 主要是强调脱落血栓的大小， 但是单纯通过脱落血栓直径来反映栓子对机体的危害程度存在很大的缺陷， 对于心肺储备功能差的患者， 即便是很小的栓子脱落也会出现很明显的症状。为了更全面地从病理生理角度对急性 PE 的危险程度进行评估， 2008 年欧洲心脏病协会 （European Society of Cardiology， ESC） 依据病死率的不同，对 PE 的危险分层赋予了新的概念1， 一直沿用至今， 并在 2014 年 ESC 的相关指南中不断完善2。目前 PE 的分类方法主要是依据 PE

18、 是否伴有血流动力学障碍分为高危组、 非高危组； 非高危组又以是否合并右室功能不全 （right ventricular dysfunction， RVD） 或存在心肌细胞受损证据分为中危组和低危组。高危组 PE 定义为存在血流动力学障碍或伴有低血压状态 如收缩压 （systolic blood pressure， SBP） 90 mmHg （1 mmHg0.133 kPa） 或降低 40 mmHg 持续 15 min 以上并需要血管活性药物维持1-2。中危组 PE 定义为存在 RVD 和 （或）脑 钠 肽 （brain natriuretic peptide， BNP） 、肌钙蛋白 I （t

19、roponin I， TnI） 升高等证据者； 低危组 PE 定义为不伴有血流动力学障碍或右室负荷过重及心肌损伤等表现表 5 急性肺动脉血栓栓塞症 （PE） 危险程度分层死亡危险休克或低血压PESI 级或 sPESI1 分RVD心肌损伤推荐治疗高危 （ 15%）+ 溶栓或肺动脉 血栓摘除术中危 （3%15%）-+住院治疗-+-+-+低危 （ 1%）-早期出院或 门诊治疗注： PESI 为肺栓塞严重程度指数， sPESI 为简易肺栓塞严重程度指数， RVD 为右室功能不全表 6 急性肺动脉血栓栓塞症 （PE） 危险分层的常用指标项目危险分层指标临床表现休克低血压 （SBP90 mmHg， 或 S

20、BP下降超过 40 mmHg持续15 min以上， 或HR40次/min， 需要使用血管活性药物维持血压）右室功能 不全征象超声心动图提示右室扩张 （RV/LV0.9）CT 提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高BNP 或 NT-proBNP 升高心肌损伤标志TnI 或 TnT 阳性注： SBP 为收缩压， HR 为心率， RV/LV 为右室横径 / 左室横径比值， BNP 为脑钠肽， NT-proBNP 为 N 末端脑钠肽前体， TnI 为肌钙蛋白 I， TnT 为肌钙蛋白 T； 1 mmHg0.133 kPa者。3 组患者中， 低危组 PE 患者因危险程度及恶化可能性均比较低， 建议无需

21、住院治疗； 高危组 PE 患者属于危险程度最高、 病死率最高的一组； 中危组 PE 患者血压正常、 住院比例最高， 貌似病情 “稳定” ， 但急性期仍会有 3%15%出现血流动力学恶化甚至死亡， 所以主张中危组 PE 患者的急性期应予住院观察及治疗。2014 年 ESC 指南在原有的基础上将肺栓塞严重程度指数 （pulmonary embolism severity index， PESI） 及简易肺栓塞严重程度指数 （simplify pulmonary embolism severity index， sPESI）纳入危险分层， 主要是将2008 年 ESC 指南中原有的中危组细化为中低危

22、组和中高危组， 即在 PESI 级或 sPESI1 分， 伴有 RVD、 BNP、TnI 升高均阳性时定义为中高危组； 而在 PESI 级或sPESI0 分， 伴 RVD、 BNP、 TnI 升高 3 项中任何一项阳性时定义为中低危组2。详见图 12 和表 57。注： PE 为肺动脉血栓栓塞症， CTPA 为肺动脉增强 CT， RVD 为 右室功能不全， PESI 为肺栓塞严重程度指数， sPESI 为 简易肺栓塞严重程度指数图 2 不存在休克或低血压状态疑似 PE 诊治流程不存在休克或低血压状态,疑似PE临床可能性评估Wells评分高度可能或PE有可能阳性阳性CTPACTPA不治疗抗凝治疗阴

23、性阴性阴性不治疗或者需要进一步检查超声心动图或CTPA显示存在RVD表现和（或）心肌细胞受损证据有PESI 级或sPESI1分,伴有RVD和心肌细胞受损证据中高危组PE抗凝治疗期间需要严密观察,一旦出现血流动力学恶化可以考虑 补救性系统溶栓；当存在高出血风险时可以栓子切除或导管 引导下抽吸,也可以溶栓治疗中低危组PE低危PESI 级或sPESI0分,伴有RVD或心肌细胞受损无阳性（段或主干明确充盈缺损）抗凝治疗Wells评分为低中度可能或PE不太可能D-二聚体1.2.2 PE 的诊断方法1： 确定需要进行确诊检查 （如 CTPA、 肺灌注/通气显像等） 的前提是对最初基本检查的准确判断，这也是

24、对临床医生在 PE 基本检查方面所具有真实功底的最佳考验， 有必要在此解析一下。1.2.2.1 基本检查1-2： PE 最大的特点就是临床表现缺乏特异性。为了避免过诊甚至增加造影剂肾病的风险， 进行基本检查的初筛很有必要。基本检查包括血气分析、 D -二聚体、 心电图、 胸片、 超声心动图等 5 项手段。正确理解及准确分析上述基本检查在 PE 诊断方面的特征性变化及局限， 对尽早识别 PE、 判断 PE 变化至关重要。 心电图： 典万方数据 1110 中华危重病急救医学 2018 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin Crit Care Med， December 2018， Vol

25、.30， No.12表 7 肺栓塞严重程度指数 （PESI） 及简易肺栓塞严重程度指数 （sPESI） 评分预测因素PESI 评分 （分）sPESI 评分 （分）个体因素 年龄年龄数字+1 （年龄80 岁） 男性+10合并症 肿瘤+30+1 心力衰竭+10+1 慢性肺病+10+1临床特征 HR110 次 /min+20+1 SBP100 mmHg+30+1 呼吸频率30 次 /min+20 体温36 +20 精神状态改变+60 SaO20.90+20+1注： HR 为心率， SBP 为收缩压， SaO2为动脉血氧饱和度； 1 mmHg0.133 kPa。PESI 评分66 分 （级别）为很低危

26、， 66 85 分 （级别）为低危， 86105 分 （级别）为中危， 106125 分 （级别） 为高危， 125分 （级别） 为极高危。 sPESI风险等级分类：低风险组 （0 分） ， 患者死亡风险 1.1， 复发性栓塞或非致命性出血风险 1.5 ； 高风险组 （1 分） ， 患者死亡风险 8.9， 具备 sPESI 任何一项即为高危。型的心电图表现为 SQT征象的 PE 不足 15%20%，更多见的心电图表现为窦性心动过速和 （或） V14 导联 T波改变或 ST 段异常和 （或） 完全或不完全性右束支传导阻滞、 肺型 P 波或者房颤等。需要强调的是， 心电图的动态观察远比单次检查对

27、PE 诊断和治疗的指导意义更大。 胸片： 典型 PE 的胸片表现大多为肺血管纹理变细、 稀疏或消失， 肺野局部浸润影， 以胸膜为基底的实变影， 患侧膈肌抬高， 胸腔积液， 右下肺动脉干增宽， 肺动脉段膨隆， 右心室增大等征象。上述典型的 PE 胸片表现同样可以极不典型， 而胸片对 PE 诊断过程中真正的贡献在于可以帮助临床医生排除类似于 PE 症状的疾病， 如急性左心衰竭、 气胸、 胸腔积液等常见导致呼吸困难的疾病。 血气分析： PE 的血气分析多表现为低氧血症、 低碳酸血症。需要注意的是， 在分析低氧血症时需考虑患者年龄、 基础病、 吸氧浓度及动脉血的送检时间。而动脉血二氧化碳分压 （art

28、erial partial pressure of carbon dioxide， PaCO2）会受到原有的肺功能的影响， 如慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pneumonia disease， COPD） 患者， 若基础状态即为型呼吸衰竭， 在合并 PE 时 PaCO2很可能在正常范围。需补充说明的是， 部分PE 患者的血气分析也可完全正常， 解读基本检查不能过于僵硬。 超声心动图检查： 经胸超声心动图 （transthoracic echocardiography， TTE） 直接征象包括： 右房、 右室、 甚至肺动脉可探及血栓； 间接征象包括： 右室扩大、 右

29、肺动脉直径增加、 左室内径减小、 室间隔运动异常、 右室壁运动减弱、 三尖瓣反流峰值速度2.5 m/s。但其特异性低， 小的肺动脉血栓栓塞常无上述表现， 并受原有心、 肺基础情况的影响，所以有一定局限性。TTE 无创、 可重复性好， 可以帮助临床医生动态观察 PE 患者的病情， 常用的指标有肺动脉收缩压、 三尖瓣反流峰速、 三尖瓣反流压差、 肺动脉横径、 右室横径 / 左室横径比值 （right ventricular/left ventricular， RV/LV）等。当出现肺动脉收缩压30 mmHg、 三尖瓣反流峰速 2.5 m/s、 三尖瓣反流压差30 mmHg、 肺动脉主干30 mm或

30、者急性右心室扩张 （RV/LV1） 等证据时有很大的意义。超声心动图还可以帮助医生进行鉴别诊断， 以除外左心性疾病、 心包疾病等。 D -二聚体： 作为继发纤溶亢进的重要指标， D -二聚体的阴性结果对急性 PE 有重要的排除诊断价值。D -二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 交联后，再经纤溶酶降解而来， 可反映体内血栓形成和纤维溶解情况。基于 D -二聚体属于动态的复合物， 并非单一化合物，所以一次性血栓事件同样存在半衰期。D -二聚体是纤维蛋白原降解产物 （fibrinogen degradation product， FDP）中唯一可以反映血栓形成后的机体自溶或药物溶栓效果的指标，故将 D

31、-二聚体作为反映筛选新血栓形成、 溶栓效果的重要指标。另外， D -二聚体检测结果因受不同检测方法、 不同危险分层、 不同病理及生理状态的影响， 所以其阳性结果应考虑的因素有： 年龄、 活动期肿瘤、 创伤或术后患者、 感染或炎症性疾病患者、 孕妇或产后女性、 是否有 DVT 病史等。50 岁以上的患者 D -二聚体的截断值 （cut-off 值） 需对年龄进行校正5： cut-off 值年龄 （岁） 10 g/L。 需要注意的是，升高 cut-off 值降低了 CTPA 的使用概率， 但可能会增加亚段PE 的漏诊率。所以 D -二聚体的 cut-off 值需要视患者具体的临床情况而定。1.2.

32、2.2 确诊手段1-2， 6-7： CTPA作为PE诊断手段日趋成熟，有取代传统肺动脉造影的趋势。MRPA 虽具备了很多优势，如可以用于孕妇、 造影剂过敏或肾功能不全患者， 但由于检测结果受到操作者水平的限制， 所以尚不能广泛推广。肺灌注 / 通气显像对诊断肺亚段水平以下的栓塞具有很好的优势。单光子发射计算机断层成像术 （single-photon emission computed tomography， SPECT） 尤其是 SPECT/CT 可精确定位病变的位置、 性质和程度， 将成为确诊 PE 的重要手段之一。1.3 预防： 对患者进行 VTE 危险分层后， 应该及时给予生活 方式的指

33、导。住院患者院内 VTE 预防推荐意见见表 8 8-10。表 8 住院患者院内静脉血栓栓塞症 （VTE） 预防推荐意见VTE 发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防 无需预防低危机械预防措施 机械预防措施中危低分子肝素或机械预防措施机械预防措施高危低分子肝素 + 机械预防措施机械预防措施， 直至出血停止 且可以加用 抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素 + 机械预防措施， 且可延长低分子肝素至 4 周高危， 低分子肝素 禁忌或无效者磺达肝素钠、 小剂量阿司匹林或 机械预防措施； 或两者同时使用万方数据 1111 中华危重病急救医学 2018 年 12 月第

34、 30 卷第 12 期 Chin Crit Care Med， December 2018， Vol.30， No.121.3.1 一般预防措施8： 建议高危 VTE 人群改善生活方式，如体育锻炼、 减肥、 避免久坐、 戒烟、 戒酒、 控制血糖、 控制血脂等； 对住院高危 VTE 患者普及预防静脉血栓知识教育，鼓励患者早期下床活动及功能锻炼， 避免长期卧床。1.3.2 物理预防措施8-9： 具体措施为足底静脉泵、 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。利用机械性原理促使下肢静脉血流加速， 减少血液滞留， 降低下肢 DVT 发病率， 推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、

35、 有高出血风险的患者。如果患侧肢体无法或不宜接受物理预防， 可在对侧肢体实施物理预防方法。物理预防的禁忌证： 充血性心力衰竭， 肺水肿或腿部严重水肿； 急性期下肢 DVT、 血栓 （性） 静脉炎或 PE； 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常 （如皮炎、坏疽、 近期接受皮肤移植手术） 、 下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、 腿部严重畸形。1.3.3 药物预防措施1-2， 10： 对出血风险高的患者应权衡预防下肢 DVT 与增加出血风险的利弊。1.3.3.1 普通肝素： 普通肝素可以降低 DVT 的发生风险， 但治疗窗窄， 使用时应高度重视以下问题： 监测血小板计数，

36、 预防肝素诱发血小板减少症 （heparin induced thrombocytopenia，HIT） 引起的出血； 长期应用肝素可能导致骨质疏松； 一般静脉持续给药， 起始剂量为 80100 U/kg 静脉注射， 之后以1020 Ukg-1h-1的速度静脉泵入， 以后每 46 h 再根据活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time，APTT）进行调整， 使其延长至正常参考值的 1.52.5 倍 （表 9）8。普通肝素可引起 HIT。在使用的第 36 天复查血小板计数， HIT 诊断一旦成立， 应停用普通肝素。素。HIT 及存在 HIT

37、风险的患者更适合。属于针剂， 半衰期短， 需要持续静脉滴注 （静滴） 并监测 APTT （方法同肝素） 。1.3.3.4 新型口服抗凝药 NOAC， 如a 因子抑制剂 （利伐沙班） 或a 因子拮抗剂 （达比加群） ： 为新型的口服抗凝制剂， 具有剂量相对固定且与药物及食物相互作用少、 无需常规监测等特点。1.3.3.5 维生素 K 拮抗剂： 目前临床最常使用的维生素 K拮抗剂 （如华法林） ， 可用于下肢DVT的长期预防。 价格低廉，但因治疗剂量范围窄， 个体差异大， 很容易受到食物或药物影响， 故需定期监测国际标准化比值 （international normalized ratio， IN

38、R） 。治疗首日常与 LMWH 或普通肝素联合使用， 建 议剂量为2.56.0 mg/d。 23 d后开始测定INR， 当INR稳定 在 2.03.0 并持续 24 h 后停 LMWH 或普通肝素， 继续华法林治疗； INR3.0 会增加出血危险， 所以应用华法林期间需要定期监测 INR， 以确保达到治疗效果时避免出血的发生。1.3.4 抗凝药物预防禁忌证1.3.4.1 绝对禁忌证： 近期有活动性出血及凝血障碍； 骨筋膜间室综合征； 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 血小板低于20109/L； 肝素诱发 HIT 者， 禁用肝素和 LMWH； 孕妇禁用华法林。1.3.4.2 相对禁忌证： 既往颅内出

39、血； 既往胃肠道出血； 急性颅内损害或肿物； 血小板减少至 （20100） 109/L； 类风湿视网膜病。2 VTE 的 “三化” 策略 2.1 标准化：主要参考 2012 年美国胸内科医生学会（American College of Chest Physicians， ACCP） 9版 （ACCP9）8， 2014 年 ESC2， 2016 年 ACCP103及我国 PE 诊治与预防指南11对 VTE 治疗及预防疗程的推荐。急性 PE 一旦确诊， 需根据危险分层决定治疗方案 （图 12） 。对于高度怀疑 PE 患者， 在确诊之前即应给予 LMWH 治疗， 避免因过分强调尚未确诊而延迟 LMW

40、H 的使用。2.1.1 溶栓治疗方案： 2014 年的一项多中心随机双盲研究证实， 与抗凝治疗相比， 溶栓治疗可以显著减少中危组 PE患者急性期血流动力学不稳定的发生率， 但出血发生率尤其是致命性出血发生率明显升高； 亚组分析结果显示， 75 岁以下中危组 PE 患者的溶栓治疗明显优于抗凝治疗组12。研究表明， 基于致命性出血发生率的考虑及中危组 PE 患者抗凝治疗期间一旦出现血流动力学不稳定采用补救性溶栓治疗并不劣于初始溶栓治疗， 目前公认的溶栓治疗适应证仍然为高危组 PE 患者或中危组 PE 患者在抗凝治疗期间出现血流动力学不稳定者1。 具体溶栓方法： 尿激酶 20 kU/kg 溶入 50

41、 mL 液体中， 2 h 内泵入； 或者重组组织型纤溶酶原激活物 （recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA） 50 mg 溶入 50 mL 液体中，2 h 内泵入。溶栓结束后待 APTT 或活化凝血时间 （activate coagulation time， ACT） 2.0 倍正常参考值上限时， 给予肝素持续静滴 2448 h （仅限于 rt-PA 溶栓后） 。之后的抗凝表 9 根据 APTT 调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量35 s （ 1.2 倍正常参考值）静脉注射 80 U/kg， 然后静脉滴注 剂量增加 4 Ukg

42、-1h-13545 s （1.21.5 倍正常参考值）静脉注射 40 U/kg， 然后静脉滴注 剂量增加 2 Ukg-1h-14670 s （1.52.3 倍正常参考值）无需调整剂量7190 s （2.33.0 倍正常参考值）静脉滴注剂量减少 2 Ukg-1h-190 s （ 3.0 倍正常参考值）停药 1 h， 然后静脉滴注 剂量减少 3 Ukg-1h-1注： APTT 为活化部分凝血活酶时间1.3.3.2 低分子肝素 （low molecular weight heparin， LMWH） ：需要根据体重、 肾功能调整剂量。皮下注射， 使用方便。出血的不良反应少， HIT 发生率低于普通肝

43、素， 绝大多数患者无需监测。临床按体重给药， 每次 100 U/kg， 12 h 1 次， 皮下注射； 受肾功能影响， 如肌酐清除率小于 30 mL/min 者慎用；严重出血并发症较少， 较安全； 无需常规监测凝血功能。1.3.3.3 直接静脉a 因子抑制剂 （如阿加曲班） ： 相对分子质量小， 能进入血栓内部， 对血栓中凝血酶抑制能力强于肝万方数据 1112 中华危重病急救医学 2018 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin Crit Care Med， December 2018， Vol.30， No.12现心搏、 呼吸停止的 PE 患者， 第一时间应该给予胸外按压。但是对于存

44、在胸外按压禁忌证如多发创伤合并肋骨骨折、 心脏外科手术后的患者， 建议采用腹部提压心肺复苏术（active abdominal compression-decompression cardiopulmonary resuscitation， AACD-CPR） 。及时给予系统溶栓序贯抗凝治疗是治疗高危 PE 患者的首选方法， 大多数 VTE 患者按照现有指南可以顺利给予静脉溶栓或者抗凝治疗， 但是临床上经常也会遇到具备溶栓或者抗凝治疗适应证， 但同时又存在溶栓或者抗凝治疗禁忌证的患者。现有研究推荐存在血流动力学不稳定的 PE 患者可以采用在体外膜肺氧合（extracorporeal membr

45、ane oxygenation， ECMO）13及下腔静脉（inferior vena cava， IVC） 滤器置入1保驾下进行溶栓治疗；血流动力学稳定的 PE 患者如存在近期手术、 既往有卒中或颅内占位性病变、 既往心肺储备功能差、 孕妇、 活动期肿瘤、下肢近端静脉漂浮血栓等情况时， 需要借助于其他手段如介入碎栓、 血栓抽吸、 开胸取栓、 IVC 滤器置入等治疗14。2.3 个体化2.3.1 出血性卒中后 3 个月或 6 个月内是溶栓治疗的禁忌证： 一项卒中后 3 个月内发生 PE 患者接受溶栓治疗的研究表明， 溶栓治疗未增加颅内出血的发生率15。所以患者术后 1 周内出现 PE， 推荐应

46、用机械方法处理。术后 12 周内溶栓风险可能取决于手术性质。近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌证， 但尚无数据量化卒中后溶栓治疗时间窗。2.3.2 急性脑梗死： 患者由于反常栓子横跨卵圆孔未闭（patent foramen ovale， PFO）导致同时出现卒中和 PE 者并非罕见16。急性 PE 患者随后出现卒中占 1%10%， 更常见。PE 是卒中后 24 周最常见死因17-18。卒中指南建议推迟抗凝治疗， 房颤合并局部缺血性卒中患者 2 周后进行抗凝， 但对于合并 PE 患者抗凝治疗的意见不统一。英国卒中指南推荐近端 DVT 或 PE 时予以抗凝， 而美国心脏协会（American

47、 Heart Association， AHA）指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗19-20。所以应评估患者的风险-获益比。但常规做法是对所有的脑梗死和 PE 患者进行抗凝治疗。PE 患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时， 考虑 IVC 滤网置入和推迟抗凝是合理的。表 11 静脉血栓栓塞症 （VTE） 抗凝治疗出血风险危险因素危险因素年龄65 岁 （1 分）年龄75 岁 （2 分）既往出血史肿瘤转移癌肾功能衰竭肝功能衰竭血小板减少原发性卒中糖尿病贫血抗血小板治疗不易控制的抗凝治疗伴有功能减退的合并症近期手术史经常摔倒酗酒注： ACCP10 指出患者出血风险低危为无出血危险因素；

48、 中危为 1 个出血危险因素； 高危为2 个出血风险因素2.1.2 抗凝治疗方案 具体方法： 肿瘤相关的 PE 患者建议使用 LMWH； 非肿瘤相关的 PE 患者可以考虑使用华法林 （INR 2.03.0） 或NOAC （如利伐沙班、 达比加群等） 。 抗凝治疗疗程： 对于无明确触发因素的首发 PE 患者的抗凝治疗疗程， ACCP103在原有 ACCP98的基础上进行了部分更新， 并建议在顺利抗凝治疗 3 个月后， 如需要继续抗凝无需更改抗凝药物种类； 如口服抗凝药物治疗期间控制不满意或血栓复发， 应改为 LMWH 治疗。抗凝疗程大致分为 4 种： 初始治疗 （510 d） ： 包括抗凝治疗、

49、 再灌注治疗或介入治疗； 长期治疗 （10 d3 个月） ： 针对存在明确触发因素的 VTE 患者， 如存在雌激素替代治疗、 孕期、 腿部外伤或长途8 h 者； 延长治疗 （3 个月不限期或终身） ： 针对无明确触发因素的 VTE 患者 （特发的） ， 抗凝疗程通常会限定在 12 个月之内； 肿瘤相关的 VTE 患者因考虑血栓复发可能性大， 建议不限期治疗， 即没有停药计划。但是指南强调， 对于不限期抗凝治疗患者， 需要每年评估抗凝治疗的必要性及出血风险， 以确保抗凝治疗的获益最大化。抗凝可以减少抗凝治疗期间 VTE 的复发率， 但对于无明确触发因素或肿瘤相关的 PE 患者， 延长抗凝治疗的疗

50、程只能延缓复发的时间， 并不能真正降低抗凝结束后 VTE 的复发率。现有指南提及的无明确触发因素应理解为暂时没有发现明确触发因素更加准确， 解除导致患者出现静脉血栓的危险因素才是解决抗凝结束后复发的最根本方法， 在找不到触发因素时只能遵循 ACCP10 建议的抗凝期间需要依据定期 （每年 1 次） 评价患者出血风险及血栓事件可能性大小来决策抗凝疗程。抗凝相关出血风险评估见表 113。2.2 多元化： 治疗措施的选择基于 PE 急性期的病情严重程度、 诱发因素及患者基础疾病的不同， 甚至需要内科、 介入科、 医学影像科、 超声科甚至心外科等多科的协作。多学科肺栓塞诊疗小组 （pulmonary