中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）.pdf

1、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年8月第 55 卷第8期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， August 2020, Vol. 55, No. 8诊疗方案中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南 （2020）中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会小儿外科学分会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会通信作者： 倪鑫， 国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 100045， Email： 基金项目： 国家重点研发计划项目 （2017YFC0112502）

2、 ； 首都卫生发展科研专项 （201812091） ； 北京市医院管理局儿科学科协同发展中心专项 （XTZD20180101） ； 北京高校高精尖学科建设项目（1192070301） ； 北京市医院管理中心 “登峰” 计划专项 （DFL20191201）DOI: 10.3760/1153302020052100431Chinese guideline for the diagnosis and treatment of childhood obstructive sleep apnea (2020)Working Group of Chinese Guideline for the Diagn

3、osis and Treatment of Childhood OSA; Subspecialty Groupof Pediatrics, Society of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Chinese Medical Association;Subspecialty Group of Respiratory Diseases, Society of Pediatrics, Chinese Medical Association; Society ofPediatric Surgery, Chinese Medical Associa

4、tion; Editorial Board of Chinese Journal of OtorhinolaryngologyHead and Neck SurgeryCorresponding author: Ni Xin, National Center for Childrens Health, Department of Otorhinolaryngology,Head and Neck Surgery, Beijing Childrens Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China,Email: Fund p

5、rogram: National Science and Technology Infrastructure Program (2017YFC0112502); CapitalFunds for Health Improvement and Research (201812091); Pediatric Medical Coordinated DevelopmentCenter of Beijing Municipal Administration (XTZD20180101); Beijing University Construction Project ofAdvanced Subjec

6、t(1192070301); Beijing Hospitals AuthorityAscent Plan (DFL20191201)DOI: 10.3760/1153302020052100431儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 （obstructive sleepapnea， OSA） 是指儿童睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞， 干扰儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化1。OSA作为儿童睡眠呼吸障碍 （sleepdisordered breathing， SDB） 疾病中危害最为严重的疾病， 因其较高的患病率和严重的远期并发症， 越来越受到家长和社会的重视。2012 年 美 国

7、儿 科 学 会（American Academy ofPediatrics， AAP）指 南 指 出 儿 童 OSA 患 病 率 为1.2%5.7%2， 2010年中国香港地区报道儿童OSA的患病率为4.8%3。与成人OSA不同， 造成儿童上气道阻塞的主要原因是腺样体和 （或） 扁桃体肥大；此外， 肥胖、 颅面畸形、 神经肌肉疾病等因素也可能与儿童OSA的发病有关4。儿童OSA如果得不到及时的诊断和有效的干预， 将导致一系列严重的并发症， 如颌面发育异常 （腺样体面容） 、 行为异常、 学习障碍、 生长发育落后、 神经认知损伤、 内分泌代谢失调、 高血压和肺动脉高压， 甚至增加成年期心血管事件

8、的风险等58。故儿童OSA的早发现、 早诊断和早干预对改善预后意义重大。我国在儿童OSA筛查诊断和治疗策略的临床诊疗环节上存在诸多问题， 制约了临床上科学诊疗策略的提出， 阻碍了我国儿童OSA诊疗水平的进步。然而， 目前儿童OSA的诊疗涉及多学科， 且标准不一、 缺乏规范的问题较为突出。国内外儿童OSA诊疗指南与专家共识数量十分有限12， 5， 913。我国于2007年发布的 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案 （乌鲁木齐） 主要基于传统专家共识， 近10余年国内缺乏基于多学科循证证据支持的儿童OSA诊疗路径或规范； 因此， 亟DOI:10.3760/cma.j.issn.1005

9、1201.2020.0.001 729中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年8月第 55 卷第8期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， August 2020, Vol. 55, No. 8需制订基于循证医学证据的临床实践指南。本指南制订的目的是规范我国儿童OSA临床诊疗决策，为儿童OSA诊疗提供依据， 促进多学科整合， 指导广大相关医务工作者的临床实践， 共同为儿童OSA的科学管理保驾护航。指南的目标人群本指南适用于118岁、 与腺样体和 （或） 扁桃体肥大或肥胖等相关的睡眠呼吸暂停患儿。不适用于中枢性睡眠呼吸暂停综合征或低通气综合征患儿； 不适用于

10、OSA合并其他疾病患儿（如唐氏综合征、 严重颅面畸形、 神经肌肉疾病、 慢性肺部疾病、 镰状细胞病、 代谢性疾病或喉软化症） 。指南的使用人群各等级医院从事睡眠呼吸疾病相关工作的临床医师、 护理人员、 技术人员及相关教学、 科研工作人员。缩略语表见表1。相关专业术语睡眠事件的判断按照美国睡眠医学会制订的儿童睡眠呼吸事件判读标准14， 具体结果判读及定义如下。表1缩略语表英文缩写AAPAASMASAASAAHIATSAUROCCPAPERSFDAGPSICSD3MAANLRNPPVOAHIOAIODIOSAOSA18OSAHSOSASPLRPSGPSQRCTRMESDBSROCSFORL英文全称

11、American Academy of PediatricsAmerican Academy of Sleep MedicineAustralasian Sleep AssociationAmerican Society of Anesthesiologistsapneahypopnea indexAmerican Thoracic Societyarea under receiver operating characteristic curvecontinuous positive airway pressureEuropean Respiratory SocietyFood and Dru

12、g Administrationgood practice statementInternational Classification of Sleep DisordersThird Editionmandibular advancement appliancenegative likelihood rationoninvasive positive pressure ventilationobstructive apnea hypopnea indexobstructive apnea indexoxygen desaturation indexobstructive sleep apnea

13、obstructive sleep apnea 18item qualityoflife questionnaireobstructive sleep apneahypopnea syndromeobstructive sleep apnea syndromepositive likelihood ratiopolysomnographypediatric sleep questionnairerandomized controlled trialrapid maxillary expansionsleepdisordered breathingsummary receiver operati

14、ng characteristic curveFrench Society of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery中文美国儿科学会美国睡眠学会澳大利亚睡眠学会美国麻醉医师学会呼吸暂停低通气指数美国胸科学会受试者工作特征曲线曲线下面积持续气道正压通气欧洲呼吸学会食品药品管理局基于非直接证据或专家意见/经验形成的推荐国际睡眠疾病分类第三版下颌前移型矫治器阴性似然比无创正压通气阻塞性呼吸暂停低通气指数阻塞性呼吸暂停指数氧减指数阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停18项生活质量调查表阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阳性似然

15、比多导睡眠监测儿童睡眠问卷随机对照试验上颌快速扩弓睡眠呼吸障碍累积受试者工作特征曲线法国耳鼻咽喉头颈外科学会 730中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年8月第 55 卷第8期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， August 2020, Vol. 55, No. 81. 阻塞型呼吸暂停事件： 口鼻气流下降90%，持续2个呼吸周期， 整个事件中存在胸腹运动。2. 中枢型呼吸暂停事件： 口鼻气流下降90%，持续20 s； 或2个呼吸周期伴有事件相关觉醒或3%的血氧饱和度下降； 或2个呼吸周期伴有心率减低至50次/min持续至少5 s， 或心率1次/h作为

16、儿童OSA的诊断界值， 利于早期发现需要干预治疗的睡眠呼吸障碍患儿； 另外AHI、 OAI和最低血氧饱和度对儿童OSA的诊断也有重要参考意义 （1A） 。建议基于PSG指标进行OSA严重程度分级， 参考标准如下： 轻度： 1次/hOAHI5次/h； 中度：5次/h10次/h （2B） 。不推荐使用扁桃体大小等指标进行OSA的严重程度分级 （1B） 。推荐使用PSG进行儿童OSA诊断 （1A） 。对于没有条件开展PSG的机构， 建议临床医生使用脉氧仪等经过临床验证的便携式睡眠监测设备， 并充分结合病史、 体格检查及问卷等临床信息进行综合诊断， 必要时转诊到上级医疗机构完善PSG进行确诊 （2C）

17、 。不建议单独应用PSQ或OSA18量表作为OSA患儿的诊断工具， 需结合病史、 体格检查及睡眠监测设备以增加问卷诊断的特异度 （2D） 。确诊为OSA且临床检查符合腺样体和 （或） 扁桃体肥大的患儿， 无手术禁忌时， 推荐腺样体和（或） 扁桃体切除术作为中、 重度OSA患儿的首选治疗 （1B） 。确诊为OSA的患儿不符合腺样体和 （或） 扁桃体肥大时， 需综合评估口腔、 鼻腔等上气道情况， 建议进一步行其他方法治疗 （GPS） 。推荐重点评估肥胖儿童有无术后疾病持续存在， 必要时补充治疗 （1B） 。建议对具有以下特点的OSA患儿进行术后关注， 包括 （2B） ： 患儿手术时年龄10次/h和

18、 （或） 最低血氧饱和度65%15； 研究间存在方法学异质性和临床异质性，但纳入研究的结果较为一致， 本系统评价提示相比PSG， 临床症状和体征并不能很好地诊断 OSA。2012 年的系统评价共纳入 10 个诊断试验（n=1 525） ， 研究间存在异质性， 其中只有6个研究将AHI1次/h定义为儿童OSA的诊断界值， 无研究描述如何识别症状和体征， 也未评估观察者之间的一致性16。本系统评价结果提示扁桃体肥大和打鼾症状对OSA的敏感度高但特异度低， 而白天嗜睡、呼吸暂停和夜间呼吸困难特异度高但敏感度低。症状和体征组合的7种模型的敏感度和特异度范围分别为 4%94% 和 28%99%16， 其

19、分层合并ROC 曲 线 下 面 积（area under receiver operatingcharacteristics curve， AUROC） 结果提示症状和体征对儿童OSA的诊断能力较差。因此与PSG相比， 无论是单一或者联合症状和体征， 都不能很好地预测儿童OSA1516， 必须使用其他诊断模型来提高诊断的准确性。另1个系统评价评估了临床病史和体格检查对比PSG对儿童SDB的诊断价值17， 同样支持以上结论。3.推荐说明：本推荐意见主要基于已获得证据中出现频率较高的症状和体征； 结合专家访谈结果及指南制订工作组专家意见， 某些未列入推荐意见但基于临床经验的的症状如： 口吐白沫、

20、喜俯卧位/头后仰/端坐/颈部过伸的睡姿等， 体征如三凹征等， 临床上也值得关注， 在临床应用中应结合推荐意见和患儿个体化表现进行评估。此外还需重视对于OSA患儿全面的上气道阻塞评估， 包括是否合并变应性鼻炎、 鼻中隔偏曲、 鼻咽部肿物、 咽喉部占位或肿瘤等疾病。儿童症状和体征是儿童OSA初诊的重要依据， 但其诊断准确性较低， 不推荐仅根据单一或者联合症状和体征预测儿童OSA， 推荐结合其他诊断工具综合判断。另外， 本推荐意见参照2019年欧洲呼吸学会 （European Respiratory Society， ERS） 建议将症状、 体征按年龄作一区分， 如小年龄组重点关注打鼾、 张口呼吸、

21、 反复觉醒、 情绪行为异常等症状， 而大年龄患者重点关注打鼾、 呼吸暂停、 白天嗜睡和注意缺陷多动障碍如学习困难、 记忆力下降等症状。（二） 临床问题2： 在PSG指标中， 对儿童OSA具有直接诊断意义的关键指标是什么， 其诊断的推荐界值是多少？1. 推荐意见：在问题1相关症状的基础上， PSG是诊断儿童OSA的标准方法。推荐OAHI1次/h作为儿童OSA的诊断界值， 利于早期发现需要干预治疗的SDB患儿； 另外AHI、 OAI和最低血氧饱和度对儿童OSA的诊断也有重要参考意义 （证据等级： A； 推荐级别： 强推荐） 。2. 证据概述：2012年美国AAP指南2系统地收集和评价了自2002

22、年后的10 个诊断相关研究 （来自12篇论著） ， 均使用标准PSG诊断儿童OSA， 但各个研究使用的诊断标准均不一致， 诊断 OSA 关键指标有AHI、 OAI等， AHI诊断界值常见为1、 3、 5次/h。1篇2012年的系统评价 （10个研究） 发现， 这10篇文章在使用PSG来诊断儿童OSA时， 使用的诊断界值均不一致， 有6篇采用AHI1次/h， 有2篇采用AHI5次/h16。1 个 2016 年中国的诊断试验 （n=1 115） 使用PSG 对 符 合 美 国 胸 科 学 会（American ThoracicSociety， ATS） 标准 （AHI5次/h或OAI1次/h） 的

23、患儿、 介于国际睡眠疾病分类 （ICSD） 和 ATS 标准（OAHI1次/h， 同时AHI5次/h且OAI1次/h） 之间的患儿、 ICSD原发鼾症 （OAHI1次/h） 的患儿， 以及健康儿童进行比较后发现： 介于ICSD和ATS标准之间的患儿与健康儿童相比， 睡眠障碍量表总评分、 夜间打鼾相关症状、 日间行为异常相关症状、 夜间睡眠伴随症状和相关疾病的评分均显著增高； 介于ICSD和ATS标准之间的患儿阻塞性呼吸暂停平均持续时间、 最长时间以及低通气平均持续时间、最长时间均明显长于ICSD原发鼾症组 （P0.01） ，且其最低血氧饱和度低于原发鼾症组 （P0.05）18。介于ICSD和A

24、TS诊断标准之间的打鼾患儿夜间症 733中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年8月第 55 卷第8期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， August 2020, Vol. 55, No. 8状明显， 日间行为表现受到影响， PSG参数与OSA相似； 因此应按照ICSD标准， 将OAHI1次/h作为儿童OSA的诊断界值， 更有利于早期发现需要干预治疗的 SDB 患儿。1 篇 2005 年的横断面研究（n=48） 探讨了 PSG 在儿童鼾症鉴别诊断中的价值， 结果显示， AHI1 次/h 的儿童与 1 次/hAHI5次/h和AHI5次/h的儿童相比， 平

25、均血氧饱和度、最低血氧饱和度及血氧饱和度95%时间差异均有统计学意义 （P值均1次/h作为儿童OSA的诊断界值。在此强调阻塞因素导致的睡眠呼吸暂停和低通气在儿童OSA诊断中的重要性； 有研究证明， OSA患儿中枢性呼吸事件可能与长期的阻塞性呼吸暂停和低通气有关， 本指南的推荐意见从OSA定义的病因出发， 强调阻塞性因素是引起OSA患儿一系列病理生理变化的根源问题， 故仍将OAHI作为诊断OSA的主要客观指标， 而非AHI。（三） 临床问题3： 如何基于PSG等客观检查的指标来制订OSA严重程度分级？1. 推荐意见：建议基于PSG指标进行OSA严重程度分级， 参考标准如下： 轻度： 1次/hOA

26、HI5次/h； 中度： 5次/h10次/h （证据等级：B； 推荐级别： 弱推荐） 。不推荐使用扁桃体大小等指标进行OSA的严重程度分级 （证据等级： B； 推荐级别： 强推荐） 。2. 证据概述：1个2011年的系统评价25（20个研究） 评估了儿童扁桃体大小及PSG值判断OSA严重程度分级的标准， 结果显示： 20项研究中有11项研究提示主观判断扁桃体大小与PSG值客观评价OSA严重程度之间存在关联， 而另外9项研究提示二者之间无相关性； 与质量低的研究 （评分2.36） 相比， 质量高的研究 （评分3.22） 提示扁桃体大小与OSA无关联。结论提示： 使用04度评估方法来主观判断儿童扁桃

27、体大小与PSG值客观评价的OSA严重程度之间的相关性很微弱； 高质量的研究表明两者之间没有关联。有研究使用临床参数评估儿童OSA的严重程度， 结果提示扁桃体大小和 AHI 或 ODI 无相关性26； 在学龄前儿童中， 腺样体大小与OSA的严重程度之间存在弱相关性， 腺样体肥大是正常体重的学龄前儿童 OSA 的主要原因27。对于 OSA 严重程度分级， 不同研究标准尚不统一， 但大多基于阻塞相关的AHI进行严重程度分级， 且多以阻塞相关的AHI为5、 10或者15次/h作为分级划分界值2830， 有 些 研 究 参 考 血 氧 饱 和 度 和 总 睡 眠时间29。2015年澳大利亚睡眠学会 （A

28、ustralasian SleepAssociation， ASA） 指南23推荐OAHI作为儿童OSA严重程度分级的标准， 其中OAHI1.2次/h视为正常， 1.2 次/hOAHI5 次/h 视为轻度异常， 5 次/hOAHI10次/h视为中度异常， 10次/hOAHI510或OAI15，最低血氧饱和度：85%91%中度-OAHI： 510OAHI： 510AHI： 610AHI:1020或OAI510，最低血氧饱和度：75%84%重度-OAHI： 10OAHI： 1030AHI10AHI20或OAI10，最低血氧饱和度30-参考文献类型ICSD3系统评价横断面调查指南指南注： -表示无数

29、据； OAHI： 阻塞性呼吸暂停低通气指数； AHI： 呼吸暂停低通气指数； OAHI和AHI的单位均为次/h 734中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年8月第 55 卷第8期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， August 2020, Vol. 55, No. 8视为重度异常； 2007年发布的 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案 （乌鲁木齐） 1 以AHI或OAI作为儿童OSA严重程度分级的标准， 其中5次/hAHI10次/h或1次/hOAI5次/h， 且最低血氧饱和度在85%91%为轻度异常； 10次/hAHI20次/h或5次/h

30、OAI10 次/h， 且最低血氧饱和度75%视为重度异常。3. 推荐说明：本推荐意见中严重程度分级的目的在于指导OSA患儿预后风险评估， 下文中凡涉及 “轻度OSA”“中度OSA” 和 “重度OSA” 均以此分度为准。由于目前检索到的系统评价扁桃体大小与AHI或ODI无相关性； 不同研究针对OSA严重程度分级标准尚不统一， 基于相关系统评价、 参考原始研究和已发表指南 （表4）2123， 本指南以1次/hOAHI5次/h、5 次/h10 次/h 作为儿童OSA严重程度分级标准。目前， 儿童OSA的远期随访困难， 国内外尚缺少儿童OSA分级诊断与疾病远期预后和认知、 代谢、 心肺功能、 心血管疾

31、病等并发症相关联的队列研究， 个别研究证据级别较低， 因此， 儿童OSA的远期随访和队列研究是该领域未来研究的方向之一， 意义重大。（四） 临床问题 4： 便携或简易替代诊断工具（如脉氧仪） 的诊断价值如何？1. 推荐意见：推荐使用PSG进行儿童OSA诊断 （证据等级：A； 推荐级别： 强推荐） ； 对于没有条件开展PSG的机构， 建议临床医生使用脉氧仪等经过临床验证的便携式睡眠监测设备， 并充分结合病史、 体格检查及问卷等临床信息进行综合诊断， 必要时转诊到上级医疗机构完善PSG进行确诊 （证据等级： C； 推荐级别： 弱推荐） 。2. 证据概述：指南制订工作组制作的系统评价 （包括13个研

32、究， n=1 633） ， 包括7个脉氧仪 （n=1 450） 和6个便携式睡眠监测设备相关研究 （n=183） ； 有7个研究无法提取原始数据进行描述性研究； 另6个研究包 括 ： 3 个 脉 氧 仪 相 关 研 究（n=1 019）和 3 个WatchPAT 相关研究（n=114）， 与 PSG 比较诊断OSA 的合并敏感度、 特异度及其 95%CI 分别为75.0% （53.0%89.0%） 和88.0% （70.0%96.0%） ， 阳性似然比 （positive likelihood ratio， PLR） 和阴性似然比 （negative likelihood ratio， NLR

33、） 及其 95%CI 分别为6.2 （2.515.4） 和0.3 （0.10.7） ， 累积受试者工作特征曲线 （summary receiver operating characteristiccurve， SROC） 下面积及95%CI为0.89 （0.860.91） ，P=0.000。2013 年的 1 个系统评价 （包括 33 个研究， n=1 064， AMSTAR2=7.5） ， 共报告了40个不同诊断方法与PSG的比较结果31。其中有1个脉氧仪和2个便携式睡眠监测设备与 PSG 比较的研究 （n=2157） ， 发表时间19952003年； 有2个研究 （OSA诊断标准为AHI1

34、次/h） 报告了敏感度分别为66.7%和100%， 特异度分别为66.7%和62.5%。3. 推荐说明：本推荐意见仍推荐使用PSG作为儿童OSA的标准诊断方法， 但受限于标准PSG监测的设备、 操作、 人员和费用等问题， 对于没有条件开展PSG的机构， 建议临床医生使用脉氧仪等经过临床使用和相关研究验证的便携式监测设备， 对OSA患儿的睡眠呼吸特点进行客观评估和初步诊断， 以在临床治疗决策前获得更多的客观诊断证据， 利于患儿的综合评估和个体化治疗， 这与 2012 年美国 AAP 指南2和2014年澳大利亚ASA指南23观点一致； 如采用上述便携式设备进行监测且提示OSA程度严重， 必要时需转

35、诊到上级医疗机构完善PSG进一步确诊后再进行治疗。另外， 本推荐意见的证据检索并不局限于设备类型， 但是睡眠监测的和级设备种类繁多， 本临床问题主要针对简易替代诊断工具如脉氧仪的诊断准确性。对于脉氧监测的判读方法可参考McGill Oximetry评分 （表5）32-33， 但由于基于PSG的儿童OSA诊断标准在不断更新， 该评分方法的特异度和灵敏度有待进一步研究。另外，对于McGill Oximetry评分标准无法覆盖的儿童 （如血氧饱和度90%的次数不足3次但有3簇以上血氧饱和度下降事件的儿童， 以及血氧饱和度90%的次数达3次以上， 但血氧饱和度下降事件不足3簇的儿童） ， 建议进一步完

36、善标准PSG以明确诊断。（五） 临床问题5： 常用的儿童OSA相关问卷或量表 （如PSQ、 OSA18） 的诊断价值如何？1. 推荐意见：不建议单独应用PSQ或OSA18量表作为OSA患儿的诊断工具， 需结合病史、 体格检查及睡眠监测设备以增加问卷诊断的特异度 （证据等级： D； 推荐级别： 弱推荐） 。2. 证据概述：指南制订工作组制作的系统评价， 共纳入8个 735中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年8月第 55 卷第8期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， August 2020, Vol. 55, No. 8研究评价了OSA相关问卷或量表 （

37、OSA18 4个研究， n=1 047； PSQ： 4个研究， n=472） 对比PSG的诊断准确性， 有4个研究无法提取数据而进行描述性分析。其余 4 个研究结果提示 PSQ（n=307）和OSA18 （n=743） 对于诊断儿童OSA的合并敏感度、合并特异度、 PLR、 NLR 及对应的 95%CI 分别为：77% （55%90%） 、 61% （38%80%） 、 2.0 （1.23.3） 、0.38 （0.190.76） ， AUROC=0.75， 95%CI 0.710.78，P=0.000。2014 年的 1 个系统评价 （AMSTAR2=10）17研究了多个体格检查和问卷调查对比

38、PSG诊断儿童SDB的准确性， 分为问卷、 问卷+体格检查、 问卷+体格检查+其他诊断方法、 体格检查+其他诊断方法共4个亚组， 在纳入的11个诊断试验中， 有3个诊断试验分别评价了PSQ比PSG （n=102） 、 PSQ+体格检查比PSG （n=61） 及OSA18+体格检查+其他诊断方法比PSG （n=527） 。该研究提示， 以上问卷的诊断准确性不高， 尚不能替代PSG或其他客观检查成为独立的诊断方法。3. 推荐说明：2012 年美国 AAP 指南2和 2014 年澳大利亚ASA 指南23均明确强调临床症状和问卷/量表对OSA初步诊断的重要性。问卷作为临床症状的量化工具， 有简易便捷和

39、无创适用的特点。截至2011年， 世界范围内共有6 404个睡眠评价工具可被检索到， 包括183篇 （个） 儿童睡眠障碍问卷 （量表） ， 但遗憾的是只有小部分筛查工具有其相应的信度、 效度评估研究34。就目前国内被科学引入而且应用较广的问卷而言， 本指南重点评价PSQ和OSA18两个问卷， PSQ内容涵盖了OSA患儿睡眠打鼾、 嗜睡和多动三大方面主要症状问题， 该问卷因其有效、 便捷、 可行性强的优点被翻译成葡萄牙语版35、 西班牙语版36-37和简体中文版38等多种版本而引入更多国家使用， 其良好的信度和效度也被越来越多的证实； OSA18 作为目前特异性调查OSA患儿生活质量的量表之一，

40、 应用较为广泛， 其内容涵盖5个维度 （18个条目） ： 睡眠障碍、 身体症状、 情绪不佳、 白天状况、 对监护人的影响程度。然而， 目前的循证医学证据提示上述问卷的诊断准确性并不高， 尚不能替代PSG或其他客观检查成为独立的诊断工具， 建议结合其他工具进行临床诊断，必要时选择PSG确诊。二、 指南治疗相关临床问题（一） 临床问题6： OSA患儿腺样体和 （或） 扁桃体切除术的手术适应证是什么？1. 推荐意见：确诊为OSA且临床检查符合腺样体和 （或） 扁桃体肥大的患儿， 无手术禁忌时， 推荐腺样体和（或） 扁桃体切除术作为中、 重度OSA患儿的首选治疗 （证据等级： B； 推荐级别： 强推荐

41、） 。确诊为OSA患儿不符合腺样体和 （或） 扁桃体肥大时， 需综合评估口腔、 鼻腔等上气道情况， 建议进一步行其他方法治疗 （GPS） 。2. 证据概述：指南制订工作组开展定性研究， 结果如下： 关于儿童OSA手术适应证纳入77篇文献， 其中指南10篇 （指南意见如上所述） 、 系统评价3篇、 原始研究64篇。 所纳入的系统评价及原始研究围绕OSA患儿腺样体和 （或） 扁桃体切除术相关手术疗效、 手术方法及手术并发症等内容进行讨论， 上述研究的手术组患儿纳入标准均为腺样体和 （或）扁桃体肥大的OSA患儿。 所纳入系统评价及原始研究中， 手术组最低年龄为1岁的研究有2篇， 最低年龄为2岁的研究

42、有13篇， 余均为3岁以上。上述原始研究中纳入手术组患儿的最短病程为36个月。表5McGill Oximetry Score （MOS） 评分3233评分MOS 1MOS 2MOS 3MOS 4意义正常或不确定提示轻度血氧饱和度下降提示中度血氧饱和度下降提示严重血氧饱和度下降标准血氧饱和度90%次数3333血氧饱和度33血氧饱和度3其他血氧饱和度基线平稳 （血氧饱和度下降事件95%至少3组血氧饱和度下降事件至少3组血氧饱和度下降事件至少3组血氧饱和度下降事件注： 1簇血氧饱和度下降事件定义为33： 在1030 min内发生至少5次血氧饱和度下降， 每档评分须同时满足标准中的 “血氧饱和度降低次

43、数” 和 “其他” 条件 736中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年8月第 55 卷第8期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， August 2020, Vol. 55, No. 83. 推荐说明：扁桃体和 （或） 腺样体切除术目前是儿童OSA的一线治疗方法之一， 特别对于中、 重度OSA患儿而言， 在内镜或影像学综合评估上气道情况 （包括鼻、 鼻咽部、 口咽、 喉咽和喉部） 后， 临床检查符合扁桃体和 （或） 腺样体肥大且无手术禁忌 （可参考2012年美国AAP指南2） 时， 是其首选治疗方式， 同时患儿症状和家长为患儿解决症状的诉求应当同样被重视

44、。对于轻度OSA （1次/h50%为扁桃体肥大、 腺样体阻塞后鼻孔面积50%为腺样体肥大。对于具有扁桃体和 （或） 腺样体肥大的极度肥胖患儿， 临床医师应权衡扁桃体和 （或） 腺样体切除术的风险 （包括： 主要风险如麻醉并发症、 术后呼吸衰竭、 出血、 腭咽关闭不全、 鼻咽狭窄， 次要风险如疼痛、 术后脱水等2） 与其他治疗的利弊。对于不符合扁桃体和 （或） 腺样体肥大的OSA患儿， 更需进行详尽的口腔、 鼻腔、 喉部等上气道情况评估以及神经肌肉病等全身问题的排查，以了解阻塞平面和阻塞原因， 必要时请相关科室协助诊疗。（二） 临床问题7： OSA患儿术后疾病持续存在的危险因素有哪些？1. 推荐

45、意见：推荐重点评估肥胖儿童有无术后疾病持续存在， 必要时补充治疗 （证据等级： B； 推荐级别： 强推荐） 。建议对具有以下特点的OSA患儿进行术后关注， 包括 （证据等级： B； 推荐级别： 弱推荐） ： 患儿手术时年龄10次/h和 （或） 最低血氧饱和度80%； OSA家族史。2. 证据概述：指南制订工作组制订系统评价 （n=1 655， 10个前瞻性队列研究， 2个回顾性队列研究） 报告了OSA患儿疾病持续存在常见的4类危险因素。结果发现： 肥胖因素 （7个研究， n=682） ： 与正常体重患儿相比， 术前肥胖患儿发生术后OSA持续存在的风险 是 其 4.11 倍（OR=4.11， 9

46、5%CI 1.6810.08， P0.01） ； 按照不同的诊断标准进行亚组分析， 结果提示： AHI1 次/h 组 （OR=3.77， 95%CI 1.579.05， P0.01） ； AHI2次/h组 （ OR=7.96， 95%CI2.7622.92， P0.01 ） ； AHI5次/h组 （ OR=8.73， 95%CI 4.5016.94， P0.01） ； 提示与术前正常体重患儿相比， 术前肥胖是术后持续存在OSA的危险因素。 超重因素 （3个研究， n=224） ： 超重患儿与体重正常患儿相比， 不增加术后 OSA 持续存在的风险（OR=0.76， 95%CI0.202.96，

47、P=0.70） 。 伴随疾病 （1 个研究， n=85） ： 伴随哮喘 （OR=1.31， 95%CI 0.503.41， P=0.58）和变应性鼻炎 （OR=0.96， 95%CI 0.392.39， P=0.93）不增加术后OSA持续存在的风险。 疾病家族史： 有 SDB 家族史（2 个研究， n=194， OR=1.35，95%CI 0.622.91， P=0.45） 和过敏家族史 （2 个研究， n=194， OR=2.24， 95%CI 0.955.28， P=0.07） 和肥胖家族史 （1个研究， n=84， OR=1.03， 95%CI 0.205.32， P=0.98） 均不增

48、加术后OSA持续存在的风险。本系统评价结果提示肥胖是引起儿童OSA术后持续存在状态的危险因素。2015 年 1 个系统评价41共 51 个研究， n=3 413，其 中 1 个 随 机 对 照 试 验（randomizedcontrolled trial， RCT） ， 其余为病例系列和非 RCT，AMSTAR2=7.5 显示， 与手术前比较， 手术后患儿AHI明显下降了12.4次/h， 同时OAI、 AHI、 中枢性指数也下降， 最低血氧饱和度明显上升。术后AHI1次/h的患儿比例为 51% （肥胖组比非肥胖组比未区分肥胖组： 34% 比 49% 比 56%）， 而AHI5次/h的患儿比例为

49、81% （肥胖组比非肥胖组比未区分肥胖组： 61%比87%比84%） 。Meta回归分析显示术后 AHI 阳性率 （持续存在率） 与术前AHI和体重指数Z评分呈正相关。结果提示手术 737中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年8月第 55 卷第8期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， August 2020, Vol. 55, No. 8干预能明显改善OSA患儿的睡眠参数， 尤其是对非肥胖OSA患儿。术后OSA持续存在好发于病情较重及肥胖患儿。3. 推荐说明：肥胖作为儿童 OSA 的独立危险因素值得关注， 本指南临床证据提示肥胖也是儿童OSA术后疾病持

50、续存在的危险因素， 可使用PSG或者借助便携或简易替代诊断工具来评估术后 OSA 持续存在状态， 必要时的补充治疗包括无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation， NPPV）、口腔矫治、 减重等。当前研究提示伴随疾病 （哮喘和变应性鼻炎） 和OSA家族史不增加术后OSA持续存在的风险， 但是基于既往指南建议2， 4244和指南制订组专家意见， 临床医生仍需注重对3岁、 伴随疾病、 重度 OSA 或者低氧血症、 相关家族史的OSA患儿进行术后评估和气道管理。此外， 对于疾病严重程度 （基于PSG） 和腺样体和 （或） 扁桃体肥大等解剖因素不匹