宫腔操作前宫颈预处理专家共识.pdf

1、中华生殖与避孕杂志 2020 年1 月第 40 卷第 1 期Chin J Reprod Contracep, January 2020, Vol. 40, No. 1宫腔操作前宫颈预处理专家共识中华医学会计划生育学分会通信作者:顾向应， Email： ， 电话： +86-18622186957【摘要】 宫腔操作是妇产科常用的一种诊治手段， 包括手术流产、 刮宫、 放置或取出宫内节育器及宫腔镜诊治手术等。鉴于宫颈组织伸展性较差， 宫腔操作前的宫颈预处理显得尤为重要， 采用药物或机械性方法， 可促进宫颈成熟， 保证宫腔操作顺利进行， 减少手术并发症。为提高宫腔操作的成功率和安全性， 中华医学会计划

2、生育学分会参考多国/机构的最新推荐意见， 结合国内临床实际情况和专家意见， 编写了本专家共识， 详细阐述妊娠期、 非妊娠期和育龄期、 绝经后等不同时期女性的各自宫颈预处理方法， 以规范临床诊疗行为， 指导临床工作。【关键词】 宫腔操作； 手术流产； 宫腔镜； 宫内节育器； 宫颈预处理Expert consensus on cervical priming before intrauterine manipulationFamily Planning Branch of the Chinese Medical AssociationCorresponding author: Gu Xiangyi

3、ng, Email: , Tel: +86-18622186957【Abstract】Intrauterine manipulation is a common diagnostic and therapeutic procedurein the department of obstetrics and gynecology, including surgical abortion, dilatation and curettage,placement or removal of intrauterine devices and hysteroscopy or hysteroscopic op

4、eration. Becauseof the poor extensibility of cervical tissue, cervical priming before intrauterine manipulation isparticularly important. Medical or mechanical methods should be taken to promote cervicalripening, thus to ensure the satisfactory outcome of the procedure, and to reduce the complicatio

5、nsof it. In order to increase the successful rate and to improve the safety of intrauterine manipulation,the Family Planning Branch of Chinese Medical Association composed this consensus, referring tothe latest recommendations of other countries and worldwide authoritative agencies, and incombinatio

6、n with domestic published articles and experts opinions. The detailed methods ofcervical priming for women in different periods, including pregnancy, non-pregnancy, childbearingperiod and postmenopausal period, were described herein to standardize the clinical practice ofcervical priming before intr

7、auterine manipulation.【Key words】Intrauterine manipulation; Surgical abortion; Hysteroscopy; Intrauterinedevices; Cervical priming宫腔操作是妇产科常用的诊治手段， 包括手术流产、 刮宫、 放置或取出宫内节育器及宫腔镜诊治等。虽然宫腔操作并不复杂， 但如果宫颈扩张不充分， 仍然可能引发宫颈裂伤、 子宫穿孔， 甚至周围脏器损伤等严重并发症。因此宫腔操作前的宫颈准备十分重要。宫颈除上皮成分外， 主要由纤维结缔组织及少量平滑肌组成， 结缔组织只有1%的弹性纤维， 而胶原纤维

8、含量占宫颈实质的70%左右1，故组织伸展性较差， 非妊娠状态下宫颈内口处于关闭状态2。在宫腔操作前应通过使用药物和/或机械方法， 使宫颈纤维结缔组织弹性增加， 易于扩张，使宫腔操作更易进行， 减少损伤。目前对于宫腔操作前的宫颈预处理国内缺少共识。中华医学会计划生育学分会参考国内外相关研究进展， 组织编写规范与标准DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-2916.2020.0016收稿日期 2019-07-18本文编辑 孙敏引用本文： 中华医学会计划生育学分会 . 宫腔操作前宫颈预处理专家共识J. 中华生殖与避孕杂志,2020, 40(1): 3-8. DOI: 10.3760

9、/cma.j.issn.2096-2916.2020.0016. 3中华生殖与避孕杂志 2020 年1 月第 40 卷第 1 期Chin J Reprod Contracep, January 2020, Vol. 40, No. 1了本共识， 供临床参考。一、 妊娠期女性的宫颈预处理主要指手术流产前的宫颈预处理， 包括妊娠早期的负压吸引、 钳刮术和妊娠中期的引产术。妊娠晚期宫颈预处理详见 “妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南”3。世界卫生组织 （WHO） 和英国皇家妇产科医师学院 （RCOG） 推荐手术流产前要进行宫颈准备4-5。充分的宫颈准备可减少手术流产的并发症， 包括宫颈损伤、 子宫穿孔和

10、不全流产6-7。尤其推荐用于宫颈损伤和子宫穿孔风险高的女性， 如宫颈畸形、 既往宫颈手术史、 青少年 （17岁） 或妊娠天数较大 （超过1014周） 的女性。1.药物方法： 手术流产前常用的宫颈预处理药物包括米非司酮、 前列腺素衍生物和间苯三酚等。（1） 米非司酮： 孕酮能抑制宫颈中的胶原分解，使宫颈处于紧闭状态， 且宫颈的成熟受雌激素与孕激素的平衡调节。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，阻止孕激素的活性， 促进胶原降解， 使蜕膜雌激素受体/孕激素受体 （ER/PR） 的比值上升， 并使蜕膜细胞和子宫肌层合成和释放前列腺素以增强子宫肌肉的收缩， 致使宫颈扩张8。WHO 推荐孕 1214周可予米非司酮

11、 200 mg手术流产前 2448 h 口服6。加拿大妇产科协会（SOGC） 2018年推荐孕714周人工流产前2448 h口服米非司酮200400 mg， 其扩张宫颈效果与米索前列醇近似， 不良反应少， 易于耐受9。缺点是所需宫颈预处理的时间长， 至少 24 h。在中期引产中， 我国学者在羊膜腔注射依沙吖啶的同时， 给予米非司酮150 mg， 分2 d口服， 可提高引产效果， 缩短引产时间， 降低宫颈损伤率10-11。米非司酮不良反应包括萎靡、 头晕、 发冷、 发热、 头痛、 腹泻、 恶心、呕吐、 皮疹和荨麻疹等12， 一般轻于米索前列醇。（2） 前列腺素衍生物： 前列腺素是分布在人体各组织

12、内并具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸， 可引起子宫的规律性收缩， 并有软化宫颈的作用13。米索前列醇是前列腺素E1类似物， 可刺激宫颈纤维细胞产生胶原酶及弹性蛋白酶， 并促进宫颈组织中基质金属蛋白酶 （MMP） -2和MMP-9的表达， 加速宫颈结缔组织中胶原纤维降解， 使宫颈软化扩张1， 14， 是目前世界范围内使用最多的促宫颈成熟药物， 常温保存， 使用方便。米索前列醇的给药途径多样， 包括口服、 舌下含服、 颊黏膜含服、 阴道后穹窿和直肠用药， 给药途径不同， 用量不同。米索前列醇通过黏膜可迅速被吸收， 舌下含服达到血药浓度峰值的时间最短， 为30 min15。口服给药方便， 最易于患者接

13、受； 而舌下含服、 阴道和直肠用药可避开肝脏的首过效应， 药物生物利用度高， 较口服用量减少， 还可有效降低胃肠道反应， 舌下含服和直肠给药能够避免阴道用药的不适感或上行感染。国际妇产联盟 （FIGO） 2017年推荐的米索前列醇单药用于手术流产前宫颈准备中指出， 20周者可采用渗透性扩宫棒加米索前列醇400 g术前34 h口腔颊黏膜含服8。米非司酮和/或米索前列醇用于宫颈扩张的效果虽好， 但其扩张宫颈的指征在中国尚未注册， 使用受到限制， 且存在医学禁忌情况。不宜或不能使用米非司酮和/或米索前列醇的服务对象， 可选择渗透性扩宫棒27。世界多国/机构和我国推荐的妊娠早、 中期手术流产前宫颈预处

14、理方法见表1和表2。二、 非妊娠期女性的宫颈预处理1. 生育年龄女性： 包括宫腔镜、 刮宫、 放置或取出宫内节育器等操作。特别是宫腔镜手术前， 需将宫颈扩张至9.510.0 mm， 其常见并发症主要与宫颈扩张困难有关， 包括宫颈撕伤、 形成假道和子宫穿孔29。故需在手术前进行宫颈准备， 以便实施手术， 减少手术并发症2。（1） 前列腺素衍生物： 术前312 h阴道放置米索前列醇200 g或400 g， 宫颈内口明显松弛， 扩表1妊娠早期手术流产前宫颈预处理方法推荐参考文献WHO20146FIGO201716SFP20167SOGC20189本文推荐孕周1214周13周14周714周20周19+

15、126周1724周2027+6周米非司酮/150 mg分2 d口服/200 mg术前2448 h口服100150 mg术前2448 h口服米索前列醇400 g术前34 h阴道放置400 g术前34 h阴道放置400 g术前34 h颊黏膜含服或阴道放置400 g术前34 h阴道放置a/需联合其他方法联合渗透性扩宫棒/地诺前列酮栓/10 mg阴道放置/10 mg阴道放置机械性扩张渗透性扩宫棒 （海藻棒或合成类）/渗透性扩宫棒 （海藻棒或合成类）渗透性扩宫棒 （海藻棒或合成类）渗透性扩宫棒/米索前列醇400 g术前34 h颊黏膜含服+海藻棒或合成类扩宫棒渗透性扩宫棒注：a示建议从小剂量(100 g)

16、开始试用； WHO示世界卫生组织； FIGO示国际妇产联盟； SOGC示加拿大妇产协会 6中华生殖与避孕杂志 2020 年1 月第 40 卷第 1 期Chin J Reprod Contracep, January 2020, Vol. 40, No. 1织松弛变软、 增加弹性36。可用于排除禁忌绝经后女性的宫颈准备。每日口服2.5 mg， 连续37 d， 宫颈软化程度明显改善， 取环成功率显著提高44。不良反应包括头痛、 眩晕、 阴道出血、 乳房胀痛等， 一般轻微， 无需处理。（5） 机械性扩张： 宫腔操作前 12 h， 应用 16号一次性单球囊尿管 （球囊内未注入液体） 扩张宫颈，效果与术

17、前应用间苯三酚相似， 但单球囊尿管组术前腹痛、 心率增快、 血压升高的发生率高于间苯三酚21。可选择海藻棒或在术前12 h放置3 mm的合成扩宫棒， 宫颈扩张可达到 （7.470.74） 号， 优于术前3 h阴道后穹窿放置米索前列醇400 g， 不良反应发生率也显著少于米索前列醇35。非妊娠期女性宫腔操作前的宫颈预处理方法见表3。三、 总结宫腔操作前需要进行宫颈预处理， 采用药物或机械性方法， 促进宫颈成熟， 保证宫腔操作顺利进行， 减少手术并发症。妊娠期和非妊娠期女性由于生理特点不同， 采用的宫颈预处理方法有所不同，在酌情选择的同时应特别注意超说明书用药需充分交代， 签署知情同意书； 排除米

18、非司酮、 前列腺素衍生物和雌激素等药物使用的禁忌证； 且前列腺素衍生物使用前需除外过敏体质， 给药时需留院观察。执笔专家 （按编写者贡献顺序排列） ： 江静、 顾向应、 刘欣燕、林青、 董白桦、 黄丽丽、 于晓兰参与本共识制定与讨论的专家组成员 （按姓氏拼音顺序） ：常明秀 （河南省人口和计划生育科学技术研究院） 、 陈勤芳（中国福利会国际和平妇幼保健院） 、 车焱 （上海市计划生育科学研究所） 、 董白桦 （山东大学齐鲁医院） 、 顾向应 （天津医科大学总医院） 、 谷翊群 （国家卫健委科学技术研究所） 、黄丽丽 （浙江大学医学院附属妇产科医院） 、 黄薇 （华西第二附属医院） 、 江静 （

19、河北医科大学第二医院） 、 李红钢 （华中科技大学同济医学院计划生育研究所） 、 李坚 （首都医科大学附属北京妇产医院） 、 林青 （首都医科大学附属北京友谊医院） 、 林元 （福建省妇幼保健院） 、 刘欣燕 （中国医学科学院北京协和医院） 、 刘伟信 （四川省妇幼保健院） 、 单莉 （西北妇女儿童医院） 、 唐运革 （广东省计划生育专科医院） 、 王晓军 （新疆维吾尔自治区妇幼保健院） 、 魏占荣 （天津市东丽区妇儿童保健和计划生育服务中心） 、 熊承良 （华中科技大学同济医学院） 、 杨清 （中国医科大学附属盛京医院） 、 于晓兰 （北京大学第一医院） 、 袁冬 （天津市河东区妇产科医院）

20、 、 张林爱（山西省妇幼保健院） 、 章慧平 （华中科技大学同济医学院） 。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1原玮, 曹树军, 高丽萍, 等 . 米索前列醇用于宫腔镜手术前促宫颈软化作用机制的探讨J. 中国妇幼保健, 2015,30(7):1115-1117. DOI: 10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2015. 07.50.2郝丽君, 史小荣. 宫腔镜手术前宫颈软化的研究进展J. 中国微创外科杂志, 2019, 19(2):178-181. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6604.2019.02.022.3中华医学会妇产科学分会

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25、j.issn.1674-4020.2013.02.01.表3非妊娠期女性宫颈预处理方法方 法米索前列醇29-30， 36， 38-39卡孕栓13， 32， 36-37间苯三酚33， 42-43雌激素36替勃龙36， 44机械性扩张34-35生育年龄术前312 h阴道放置200400 g术前0.52 h阴道或直肠放置0.51 mg术前1530 min静脉注射80 mg/术前12 h宫颈管放置海藻棒， 或术前12 h放置合成扩宫棒绝经后术前12 h口服400 g， 或术前23 h舌下含服/阴道放置200400 g术前12 h阴道放置0.51.0 mg术前1530 min静脉注射80 mg口服戊酸雌

26、二醇1 mg1次/d， 共7 d， 或术前7 d顿服尼尔雌醇4 mg， 37 d， 或阴道外用雌激素软膏1次/晚， 7 d口服2.5 mg/d， 37 d术前12 h宫颈管放置海藻棒， 或术前12 h放置合成扩宫棒 7中华生殖与避孕杂志 2020 年1 月第 40 卷第 1 期Chin J Reprod Contracep, January 2020, Vol. 40, No. 112Webber K, Grivell RM. Cervical ripening before firsttrimester surgical evacuation for non-viable pregnancy

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