1、ICS 11.020 C 05 WS 中 华 人 民 共 和 国 卫生 行 业 标 准 WS/T 592 2018 医院感染 预防与控 制评价 规范 Accreditation regulation of control and prevention of healthcare associated infection in hospital 2018 - 05 - 10 发布 2018 - 11 - 01 实施 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 健 康 委 员 会 发布WS/T 592 2018 I 前 言 根据 中华 人民 共和 国传 染病防 治法 消毒 管理 办 法和 医 院感
2、 染管 理办 法制 定本 标准 。 本标准 按照GB/T 1.1 2009 给出 的规 则起 草。 本标准 起草 单位 ： 国 家卫 生计生 委 医 院管 理研 究所 、 北京 大学 第一 医院 、 中 南大学 湘雅 医院 、 首都 医科大 学宣 武医 院 、 山东 省立医 院 、 北京 大学 人民 医院 、 复旦 大学 附属 中山 医院、 中国 人民 解放军总医 院、中 山大 学附 属第 三医 院 、广 州市 第一 人民 医院 。 本标准 主要 起草 人 ： 巩 玉 秀、 李六 亿 、 吴 安华 、 王 力红 、 李 卫光 、 武迎 宏 、 胡必杰 、 刘运 喜 、 邓子 德、 冯 秀兰 、
3、张 宇 、 贾会 学 。 WS/T 592 2018 1 医 院感染 预防与控 制评价 规范 1 范围 本标准 规定 了 医 院感 染预 防与控 制的 评价 基本 原则 、评价 方法 、 评 价内 容与 要求 。 本标准 适用 于医 院， 其他 有床位 的医 疗机 构 可 参照 执行。 2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的 。 凡 是注 日 期的引 用文 件， 仅 注 日期 的 版本适 用于 本文 件。 凡是不 注日 期的 引用 文件 ，其最 新版 本（ 包括 所有 的修改 单） 适用 于本 文件 。 WS 310.1 医院 消毒 供应 中心 第1 部分
4、：管 理规 范 WS 310.2 医院 消毒 供应 中心 第2 部分 ：清 洗消 毒及灭 菌技 术操 作规 范 WS 310.3 医院 消毒 供应 中心 第3 部分 ：清 洗消 毒及灭 菌效 果监 测标 准 WS/T 311 医院 隔离 技术 规范 WS/T 312 医院 感染 监测 规范 WS/T 313 医务 人员 手卫 生规范 WS/T 367 医疗 机构 消毒 技术规 范 WS/T 506 口腔 器械 消毒 灭菌技 术操 作规 范 WS 507 软 式内 镜清 洗消 毒技术 规范 WS/T 508 医院 医用 织物 洗涤消 毒技 术规 范 WS/T 509 重症 监护 病房 医院感 染
5、预 防与 控制 规范 WS/T 510 病区 医院 感染 管理规 范 WS/T 512 医疗 机构 环境 表面清 洁与 消毒 管理 规范 WS/T 524 医院 感染 暴发 控制指 南 抗菌药 物临 床应 用管 理办 法 原 卫生 部 2012 年 新生儿 病室 建设 与管 理指 南（试 行） 原 卫生 部 2009 年 3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。 3.1 个案追 踪 individual patient tracer 医院现 场评价 所 使用 的一 种方法 ， 即 采 用真 实患 者 分析医 院所 提供 治疗 、 护 理和服 务的 过程 ， 以评 估各学 科、
6、科室 、 项 目、 服务之 间相 互关 系， 以及 他们在 所提 供的 治疗 和服 务中的 重要 功能 ， 旨在追踪 某一患 者在 医院 接受 诊疗 服务的 全过 程。 注： 所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 WS/T 592 2018 2 3.2 系统追 踪 individual-based system tracer 以个案 追踪 为基 础的 医院 现场评 价方 法， 用于 评价 各诊疗 环节 之间 的整 合与 协调、 各学 科和 各 部 门 之间的 沟通 ，以 发现 各环 节的潜 在问 题。 注： 系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 3
7、.3 医院感 染重 点部 门 department of high infection risk 医院感 染预 防与 控制 过程 中需要 重点 关注 的 、 具有 感染率 高或 引发 感染 风险 高等特 点的 科室 ， 如 重 症医学 科 、 器官 移植 病房 、骨髓 移植 病房 、 血 液透 析 中心 （ 室 ）、 新生 儿病 房及重 症新 生儿 监护 病 房 、 感染性 疾病 科 、 手 术部 （ 室） 、 产房 、 母婴 同室 、 急诊科 及其 病房 、 口腔 科 门诊 、 介 入手 术室 、 临床检 验科 （ 实验 室 ， 含输 血科 ）、内镜 中 心（ 室）、 医 院消毒 供应 中心
8、 等。 4 评价基本 原则 4.1 医院感 染管 理工 作的 评价 ，应符 合 国 家医 院感 染管 理有关 法律 、法 规、 规章 、标准 和规 范等 的要 求。 4.2 医院 应 鼓励 相关 科室 根据 循证医 学原 则， 采用 有效 的预防 与控 制医 院感 染的 方法， 降低 医院 感染 发生的 风险 。 4.3 医院感 染监 测、 预防 与控制 等管 理措 施应 得当。 4.4 医院感 染预 防与 控制 工作 应体现 持续 质量 改进 。 5 评价方 法 5.1 采取现 场评 估和 查阅 资料 相结合 的方 法， 对医 院感 染管理 工作 进行 评价 。 5.2 现场评 估宜 采用 个案 追踪 和系统 追踪 方法 。 5.3 医院感 染管 理质 量指 标宜 与同地 区同 类医 院进 行比 较分析 ，促 进医 院感 染预 防与控 制工 作的 持续 质量改 进。 6 评价内 容 与 要求 6.1 评价内 容包 括医 院感 染组 织管理 、 医 院感 染预 防与 控制知 识的 培训 与教 育、 医院感 染监 测、 医院 感染预 防与 控制 措施 、 重 点部门 医院 感染 的预 防与 控制、 医务 人员 职业 暴露 和感染 的预 防与 控制 。 6.2 具体评 价 内 容及 要求 见附 录A。
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