1、1第三十一章第三十一章 泌尿和男性生殖系统肿瘤泌尿和男性生殖系统肿瘤第一节第一节 肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤常常合并有内分泌综合征，包括柯兴氏综合征、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤等。临床以内分泌失常为主要表现，常常合并局部腹部肿块和腹部疼痛。因此诊断上应该进行仔细的内分泌分析，影像学检查至关重要。另外肾上腺无功能性肿瘤和肾上腺增生发病率也有增加趋势。因此鉴别诊断很重要。一、柯兴氏综合征（一）概况柯兴氏综合征指肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素，导致体内脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱，临床上产生一系列特征性症状。本症成人多于儿童，女性多于男性。其中垂体过度分泌 ACTH（促肾上腺皮质激素）引起的肾上
2、腺皮质增生而导致者称为柯兴病，占 80%；非垂体肿瘤而异位分泌 ACTH 引起者占 10%；由于肾上腺皮质肿瘤（腺瘤或癌）引起者占10%。儿童患柯兴氏综合征多为肾上腺皮质癌引起。它们的病理变化如下：1、柯兴氏病：由于垂体腺瘤或下丘脑-垂体功能紊乱，导致 ACTH 分泌过多，引起肾上腺皮质增生而过多分泌糖皮质激素所致。垂体肿瘤多为良性，恶性少见。瘤体直径多小于 1cm，但很多微腺瘤小于 0.5cm，现有手段较难诊断出，在垂体全切标本的系列切片中可发现小于 0.2cm 的微腺瘤。2、肾上腺肿瘤：约 10%的柯兴氏综合征因为肾上腺肿瘤引起，其中腺瘤占 5%，皮质癌占 5%。腺瘤一般较小，左侧稍多，直
3、径 24cm，重量 1040g，罕见超过 100g 者。多呈圆形或椭圆形，包膜完整，切面质地均一并呈黄色。显微镜下见位于腺瘤黄色部分的细胞和正常束状带相似，位于棕色部分的细胞和网状带致密细胞相似。腺瘤细胞呈索巢状排布。腺瘤属于高分泌有功能者，则可见腺瘤周围的肾上腺萎缩；而属于分泌功能正常者则腺瘤周围肾上腺组织既不萎缩也不增生。肾上腺皮质癌常比腺瘤大，直径超过 6cm，重量超过70g，形状不规则而呈分叶状。包膜不完整。切面呈粉红色，常见坏死、出血和囊形变。显微镜下见腺癌细胞排布成巢状和片状，细胞和胞核大小不一，形状多样，胞浆呈嗜伊红染色，胞核含一个以上核仁和有丝分裂。病理上区别腺瘤和腺癌困难，肿
4、瘤巨大是恶性的表现，血管中或血栓中含有瘤细胞提示为恶性，另外 17-酮类固醇和 17-羟类固醇比例增高也是恶性证据之一。肿瘤周围和对侧肾上腺均显示萎缩状态。3、异位 ACTH 分泌综合征：柯兴氏综合征也可以由非内分泌肿瘤产生异位 ACTH 引2起，同样表现为双侧肾上腺皮质增生。异位分泌的 ACTH 往往水平较高而难以抑制，肾上腺受到比垂体 ACTH 瘤更大刺激，增生更明显，有细胞肥大和核多形性。异位分泌 ACTH的肿瘤常见的为肺小细胞癌、胸腺瘤、肺和胃肠道癌样瘤、胰腺癌、甲状腺髓样癌、前列腺癌和黑色素瘤。（二）诊断和鉴别诊断1、症状和体征（1）肥胖：是最常见的症状，脂肪异常分布表现为向心性肥胖
5、、满月脸、水牛肩、锁骨上出现脂肪垫，四肢纤细等。病人不一定出现体重明显增加。（2）腹部、臀部紫纹，脸面多血质，出现潮红充血，皮肤萎缩，透明性增加而见毛细血管，受伤后易致皮肤青紫。（3）高血压：多数病人会出现。（4）肌肉萎缩和软弱无力：以股四头肌最明显，从坐于椅子中站起困难。（5）骨质疏松引起的症状：骨质疏松为全身性，脊柱和肋骨最易发生，骨质疏松和骨折可引起背痛。（6）性功能紊乱：糖皮质激素分泌过多可直接影响性腺功能，并可抑制下丘脑促性腺激素释放激素分泌。女性多有月经紊乱和闭经，男性出现性功能低下。病人出现毛发增多、脱发和痤疮。（7）糖代谢紊乱，糖耐量和空腹血糖升高。（8）血象和电解质异常：白细
6、胞增高，淋巴细胞减少。血钠升高，血钾降低，可以出现低钾性碱中毒。（9）精神症状：半数病人出现不同程度精神症状，如性格改变、烦躁、易怒或忧郁。2、实验室检查：白细胞计数可高达 1220109/L，淋巴细胞低于 20%，嗜酸性粒细胞绝对数减少或消失。红细胞增多见于半数以上病人，血红蛋白升高达 140160gm/l。但在肿瘤异位分泌ACTH 的病人肿瘤可发生贫血。血生化检查见血钠升高和血钾降低，空腹血糖升高。诸如血象、血生化、肝肾功能检查是必要的，但对诊断起决定性作用的是下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能检查。以下为柯兴氏综合征的特异检查。（1）24 小时尿 17-羟类固醇和 17-酮类固醇测定：柯兴氏综
7、合征患者 24 小时尿 17-羟类固醇和 17-酮类固醇升高，各个医院实验室正常值不同。24 小时尿 17-酮类固醇明显升高时可能是肾上腺皮质癌或异位 ACTH 分泌综合征。3（2）血皮质醇测定：分泌的正常昼夜节律丧失，皮质醇升高超过正常值 2-3 倍。（3）小剂量地塞米松抑制试验：是检测糖皮质激素反馈抑制 ACTH 和皮质醇作用。晚上 11 点口服地塞米松 1mg,早晨 8 点采静脉血测定血浆皮质醇,如果低于 138nmol/L（正常值为 138552nmol/L）则可排除柯兴氏综合征，如果高于 10g/dL 则可诊断为柯兴氏综合征，138276nmol/L 之间则可疑，应该再重复试验或测定
8、尿皮质醇。妇女服用避孕丸或怀孕期血中皮质醇水平较高，应在试验前 3 周停药。急性疾病或喝酒等可引起假阳性。15%的肥胖病人不被抑制。3、病因鉴别诊断：通过以下试验可区分不同原因引起的柯兴氏综合征。（1）血浆 ACTH 测定：当柯兴氏综合征已确诊，为区分鉴别引起原因，可行血浆ACTH 测定。目前采用放射免疫法检测血浆中 ACTH 水平，正常值为 2.211.0pmol/L。如果是柯兴氏病，ACTH 值为 2.244.0pmol/L；异位 ACTH 分泌综合征是往往超过44.0pmol/L；而肾上腺肿瘤病人血浆 ACTH 被抑制低至 1.1pmol/L。(2)大剂量地塞米松抑制试验：柯兴氏病患者垂
9、体 ACTH 的分泌对糖皮质激素的反馈抑制作用有一定抵抗，但不完全，增加地塞米松剂量，ACTH 的分泌可被抑制，血浆皮质醇水平降低，多数抑制达 50%或更多。但异位 ACTH 分泌综合征患者和肾上腺肿瘤患者的垂体 ACTH 分泌已经被抑制，大剂量糖皮质激素也不能抑制垂体 ACTH 分泌，故对皮质醇水平不变。通常采用 2mg 地塞米松，6 小时 1 次共 2 天，收集试验前后尿和血浆。4、影像学检查：（1）垂体：头颅正侧位和蝶鞍正侧位体层 X 线摄片是柯兴氏综合征的常规检查，观察蝶鞍有否体积增大、增宽和破坏，可以发现垂体大腺瘤。CT 检查一般不会漏诊垂体大腺瘤，可以发现近 70%的微腺瘤，但必须
10、行冠状位、2mm 薄层并加造影剂强化的蝶鞍部扫描，另加矢状重建。另外经过 MRI 对蝶鞍区进行薄层扫描可以使垂体微腺瘤的发现率升高到90%。（2）肾上腺：曾在历史上发挥重要作用的腹膜后充气造影已被其他方法代替。CT 扫描对肾上腺占位的阳性发现率高达 100%；B 超对肾上腺肿瘤的诊断符合率高达 80%。MRI在区分占位良恶性质、有无出血坏死、显示肿瘤冠状和矢状切面、发现周围淋巴结侵犯和肝脏转移方面有较大优势。PET（正电子发射断层显象）采用核素标记的葡萄糖类似物FDG（氟代脱氧葡萄糖）成象检测各种肿瘤，对于寻找来源不明的异位 ACTH 综合征的肿瘤和转移癌的原发灶有一定价值。（3）骨骼系统：柯
11、兴氏综合征多有明显的骨质疏松，在肋骨和胸腰椎常见有病理骨折，4通过 X 线检查可发现。（4）其他：当怀疑异位 ACTH 综合征时应该从多方面寻找肿瘤，尤其多位于胸腔内，所以常规行胸部检查。另外可行 CT 或断层扫描，必要时行腹部和盆腔的检查。近来显示同位素检查对定位异位 ACTH 综合征的原发肿瘤有一定价值。（三）治疗柯兴氏综合征理想的治疗效果应该是：消除柯兴氏综合征；切除有功能的肿瘤；保存正常垂体和肾上腺功能治疗后无复发和不需要替代治疗。病因不同，治疗方法差别较大，正确的病因诊断是治疗成功的前提。1、柯兴氏病的治疗：（1）垂体微腺瘤的手术治疗：柯兴氏病的主要原因是垂体微腺瘤引起双侧肾上腺增生
12、，因此需要定位垂体微腺瘤和手术切除。有经验的神经外科医生经过蝶窦显微外科摘除垂体微腺瘤是首选治疗，可使 80%的病人症状缓解，并且大多数病人的垂体功能得以保留。垂体放疗作为治疗方案的第二选择。垂体手术未治愈，行再次手术，再失败行放疗，其次药物治疗。（2）双侧肾上腺切除术：适应症是柯兴氏病垂体无法切除和放射治疗或内科治疗无法奏效的病人。另外异位 ACTH 分泌综合征产生威胁生命而药物无法控制的高皮质醇症也可行双侧肾上腺切除。手术后因为皮质醇量严重不足，暂时或永久性肾上腺功能不全，所以术前补充和术后替代补充皮质醇是预防阿狄综合征的有效措施。双侧肾上腺切除术，症状缓解快，但缺点包括：手术创伤大、出血
13、多、发生肾上腺危象时威胁病人生命，术后需要终身服用皮质激素，应激时易产生肾上腺危象，另外术后近 20%发生 Nelson 氏综合征，即垂体 ACTH 肿瘤进一步发展而大量分泌 ACTH 导致显著的皮肤和粘膜色素沉着。国内有人尝试肾上腺组织自体移植。另外也可采用一侧肾上腺全部切除，对侧大部分切除，垂体行放疗，据文献报道多数病人症状缓解，但复发率高。2、肾上腺皮质腺瘤：腺瘤多为单侧，手术切除疗效佳。由于肿瘤之外的肾上腺组织均已萎缩，故手术后往往有肾上腺功能低下，应该在手术日和手术后补充氢化考的松，逐渐减量，同时每日注射长效 ACTH 刺激萎缩的腺体，约治疗后半年至一年垂体和肾上腺功能恢复正常。3、
14、肾上腺皮质癌：早期争取手术根治，如不能根治应该尽量广泛切除肿瘤组织以缩小瘤体，以利提高药物治疗和放疗的效果。药物治疗主要采用双氯苯二氯乙烷（O，P-DDD） ，这是一种肾上腺皮质激素分解药物，可达到药物切除肾上腺的作用，采用此药约有 1/3 病5人病情缓解，个别病人的瘤体缩小。肾上腺皮质激素合成酶抑制剂也有效果。局部放疗可试用。4、异位 ACTH 分泌综合征：去除异位 ACTH 的来源就可以改善症状，所以治疗肿瘤是过度分泌皮质醇引起的水电解质紊乱对病人威胁很大，用药物和手术控制是当务之急。必要时行双侧肾上腺切除或一侧肾上腺全切加对侧肾上腺大部切除，适应征是：明确诊断为异位 ACTH 分泌综合征
15、但没有找到肿瘤；肿瘤无法切除干净而仍有皮质醇症；肿瘤无法切除但尚能接受肾上腺手术。如果上述所有手术不能奏效应行药物治疗，主要为肾上腺酶抑制剂。5、药物治疗：药物治疗作为辅助治疗手段是皮质醇治疗的重要方面，用于术前准备或其他治疗方案效果无效时。共有两类药物：皮质醇合成的抑制剂和直接作用于下丘脑-垂体水平而直接抑制 CRH-ACTH 的分泌。前者主要有氨基导眠能、甲砒酮、酮康唑、密妥坦和曲洛司坦等，后者有赛庚啶、溴隐亭、丙戊酸钠和生长抑素等。6、预后：单侧腺瘤经过早期手术切除者疗效最佳，病人可痊愈；早期腺癌无转移经彻底切除者疗效也佳；腺癌已转移者和肾上腺外肿瘤引起者预后差；增生患者行垂体手术加再放
16、疗预后佳。二、原发性醛固酮增多症（一）概况原发性醛固酮增多症（原醛症）是指由于肾上腺原发病变而使体内醛固酮自主性或部分性分泌增加，反馈性抑制肾素分泌，临床表现为高血压和低血钾为主要特征的综合征。约占高血压病人的2%。（一） 病理生理：肾素-血管紧张素-醛固酮系统是调控醛固酮合成和分泌最重要的体液调节系统。本身又受到体内钾离子、钠离子和容量变化影响。醛固酮的主要生理功能为潴钠排钾，作用于肾小管远端，增加钠离子吸收和钾离子排泄。血钠升高使细胞外液增多，血容量增加，血管壁内钠离子增加使血管反应性增高，促使血压升高。同时由于肾小球旁器细胞所受压力增加而抑制肾素分泌和血管紧张素的形成，血中肾素降低，所以
17、是“低肾素性”高血压。长期大量失钾，细胞外液钾离子浓度降低，胞内钾离子外逸，钠离子和氢离子进入胞内且从细胞内排出能力下降，细胞外液氢离子减少，血液变碱性。由于在碱性溶液中游离钙离子减少，醛固酮也促进镁离子排泄，患者出现手足抽搐。由于失钾，神经肌肉兴奋性降低，病人肌无力和麻痹。长期失钾也造成肾小管上皮细胞空泡变性和变形，浓缩功能降6低，出现夜尿增多和低比重尿。引起原醛症的主要肿瘤和疾病的病理学变化如下：1、肾上腺腺瘤：是原醛症最常见的原因（64%） ，左侧比右侧多见左/右比例为23/1。6590%为单个，10%为多个，约 2%为双侧病变。肿瘤一般直径约 12cm，有包膜，切面呈棕黄色。镜下观见瘤
18、组织排列成巢状，主要有大透明细胞构成，比正常球状带细胞大 23 倍，胞浆显示为空泡或细颗粒状，显示分泌醛固酮的球状带细胞特征，周围可见被挤压的球状带细胞，呈不严重的萎缩病理改变。2、原发性双侧肾上腺皮质增生：约占原醛症的 0.5%,组织学上象特发性双侧肾上腺皮质增生，但生化和内分泌检查酷似皮质腺瘤。3、肾上腺腺癌：占原醛症的 1%，国外报告总共近 50 例，国内仅有 6 例报告。4、特发性双侧肾上腺皮质增生：占原醛症的 32%，仅次于肾上腺腺瘤。分为微结节增生型和大结节增生型。肾上腺体积增大，在大结节型中可见有芝麻至黄豆大小金黄色结节。镜下观见胞浆富有脂质，似正常球状带细胞。一侧肾上腺全切或次
19、全切除仅有 20%病人症状缓解，说明病因不在肾上腺。5、糖皮质激素可抑制的原醛症：为一种家族性低肾素醛固酮增多症，属常染色体显性遗传，糖皮质激素可以纠正肾素和醛固酮的分泌异常，控制高血压和低血钾。肾上腺外观正常或轻度增生，镜下观如微结节增生。6、肾上腺外分泌醛固酮的肿瘤：极罕见，文献仅报告卵巢癌 3 例和肾癌 1 例。（二）诊断和鉴别诊断：1、症状和体征：（1）高血压：是最早和最主要的症状，主要由于水钠潴留和血容量增加，但一般不出现水肿。早期呈边缘状态或中等程度升高，出现头痛、乏力和视力模糊等，逐渐加重甚至出现恶性高血压。（2）低血钾：约有 80%病人就诊时有低血钾，20%患者血钾正常。高血压
20、出现自发性低血钾应首先考虑到原醛症。夜尿多，多饮，神经肌肉表现如软弱、麻木、间歇性麻痹、手脚抽搐、腱反射消失等。（3）碱中毒：血 CO2结合力为正常值高限或升高。2、实验室检查：（1）血生化检查：血钠略高于正常。血钾降低，一般在 1.43.2mmol/L 之间,呈持续性为多.近 20%病人血钾正常。CO2CP 一般为正常高值或高于正常。（2）尿量增加，尿比重降低，尿钾排泄量升高超过 30mmol/24h。尿醛固酮排泄量增7加。（3）血醛固酮升高，肾素活性降低。3、诊断性试验：临床症状和实验室检查不典型者，应该选择性行诊断试验。（1）高钠试验：正常人和一般高血压病人口服高钠饮食后醛固酮分泌受到抑
21、制，肾远曲小管钠重吸收减少。而原醛症患者增加摄入钠后，由于自主分泌醛固酮，肾小管重吸收钠仍较高，促使钠-钾交换，钾损耗加重而血钾更低。操作方法是先检测血钾、钠、氯、CO2CP 和 24 小时尿钾、钠。病人进食高钠 46 天，240mmol 钠/天。试验期间和结束日抽血和留 24 小时尿。正常人和原发性高血压病人尿钠增多，血钾不受影响。原醛低血钾更明显。（2）低钠试验：原醛病人在限钠后到达肾小管的钠量减少，钠钾交换减少，尿钾减少，血钾升高。操作方法是固定低钠饮食 1020mmol/天共 56 天抽血测血钠和钾，并测 24 小时尿钾、钠排泄量。正常人限钠后血钾不变，但原醛症病人限钠后尿钠降低，尿钾
22、减少，血钾升高。（3）安体舒通试验：安体舒通拮抗醛固酮对肾小管作用，使尿钾排泄减少，低血钾纠正，高血压缓解。原醛症病人服安体舒通后一周尿钾减少，尿钠增多，血钾上升至正常，血钠降低，CO2CP 下降，血压下降，肌无力和麻木感缓解。而失钾性肾炎或肾盂肾炎电解质无变化，肾缺钾所致的高血压伴继发性醛固酮增高病人高血压不缓解。4、鉴别诊断原醛症主要由腺瘤和特发性皮质增生引起，前者经过手术而治愈，而后者宜药物治疗。因此病因鉴别诊断较为重要。（1）体位试验和血浆 18-羟皮质酮（18-OHB）测定：正常生理条件下 ACTH、皮质醇和醛固酮是平行的，上午 8 时最高，逐渐回落至 24 时最低，然后再回升。腺瘤
23、型原醛症对ACTH 反应敏感，而增生型对血管紧张素敏感。病人安睡一夜，上午 8 时取血测定醛固酮、皮质醇、18-OHB、肾素活性和钾，站立 4 小时以刺激肾素分泌再抽血复查。非原醛症或正常人肾素活性和血管紧张素比站立前轻微增加，醛固酮升高 24 倍，增生型原醛症对肾素-血管紧张素反应敏感故醛固酮升高 33%，而腺瘤型没有明显变化。上午 8 时到 12 时 ACTH分泌下降，由于腺瘤型原醛症对 ACTH 反应敏感，醛固酮也相应减少，而增生型原醛症醛固酮则不然。18-OHB 作为醛固酮的前体物质，腺瘤型在 8 时的值超过 100ng/dl，增生型者少于 100ng/dl。（2）B 超检查：如果是腺
24、瘤可经 B 超发现或见肾上腺增大，增生为双侧肾上腺增大8或正常。（3）CT 扫描：肾上腺增生见双侧肾上腺弥漫正增大或正常。腺瘤多为单发，直径1cm 以上的检出率高达 90%。因为正常人约有 28%存在无功能性肾上腺皮质腺瘤，这往往对诊断造成混乱。（4）MRI：在原醛症的诊断上不比 CT 有优势。（三）治疗： 1、手术治疗：腺瘤和癌采用手术治疗，双侧肾上腺增生采用肾上腺次全切除术。近年来对后者趋向采用药物治疗，但如果临床上难以确定是腺瘤或增生，则手术探查。2、药物治疗：药物治疗的适应征包括：术前准备；特发性肾上腺皮质增生；拒绝手术或无法耐受手术者；皮质癌；糖皮质激素可控制的原醛症；手术后疗效不满
25、意者。常用药物包括：安体舒通：通过对肾小管的作用，拮抗醛固酮的作用；氨基导眠能：抑制醛固酮的合成；氨苯喋啶：作用于远端肾小管，潴钾排钠。三、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质和肾上腺外嗜铬组织中产生过多儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）的肿瘤，临床上以阵发性或持续性高血压和心血管紊乱为主要表现。约占高血压病人的 0.05-0.1%。临床上以 40-50 岁多见，女性多于男性。 （一）概况嗜铬细胞瘤多为良性，呈圆形或椭圆形，包膜完整，周围血管丰富，直径一般 2-6cm，重量多为 100g 之内，切面呈现棕黄色，易出血、坏死或囊性变，肿瘤较大时含有胶状物。镜下观见肿瘤细胞呈不规则多角型，大小
26、和形态与正常髓质母细胞相似或比正常髓质细胞大 2-4 倍，可被铬盐染色。10%肿瘤位于肾上腺外，常见于肾脏和肾上腺周围、腹主动脉旁交感神经链、肠系膜下动脉根部，也可见于胸腔纵隔内、盆腔、颅内等。10%为多发性，如双侧肾上腺占位或一侧肾上腺占位另发现肾上腺外占位。约 10%的嗜铬细胞瘤为恶性，儿童比成年人多，多发比单发多，肾上腺外比肾上腺内多，复发比初发多，可发生转移，预后差。单从细胞形态上难以区别良恶性，确定恶性只能是在非嗜铬细胞的脏器如肝、肺、脑、骨、淋巴等有肿瘤生长，或原发肿瘤局部复发、浸润侵犯非神经系统组织时才能成立。临床上良性肿瘤切除术后，肾上腺部位或交感神经链上又“复发”新嗜铬细胞瘤
27、，很可能仍然是非对称、非同步的，甚至相隔 10 年以上。（二）诊断和鉴别诊断：91症状和体征：（1）高血压：是嗜铬细胞瘤最常见的症状，可分为阵发性高血压、持续性高血压和持续性高血压伴阵发性加剧三种类型。阵发性高血压：平时血压正常无症状，但是高血压可由情绪波动、体位变化、劳动或无诱因突然发病，发作频率从开始数月 1 次到后来每日发作，时间可从数分钟到长达数天。自觉剧烈心悸、气促、出汗、发冷、头痛、腹痛，尚有焦虑、恐惧感、呕吐、乏力等，病人面色苍白、瞳孔散大、心率快、血压高，收缩压高达 26.640.0kPa。轻者自行缓解，少数重者发生严重心率失常、急性心衰、脑溢血、休克或猝死。此型表现占 34%
28、，有特征性。持续性高血压：一开始呈现持续性或由阵发性阶段发展而来。酷似原发性高血压易被忽视。病人自己感觉不到血压变化，相应其他症状比阵发性高血压型为轻，舒张压常为18.6kPa 左右。易发生血管性病变并发症，如视网膜出血、乳头水肿。此型在儿童病人中占90%，在成人病人中占 2050%。持续性高血压伴阵发性加剧：临床上以此型为多见，占 50%以上。（2）低血压、休克：本病可出现低血压、休克，或高血压和低血压交替表现，对于后者或原有高血压突然下降时，原因不明，应考虑嗜铬细胞瘤。有病人尚有急性腹痛、心前区痛、高热等而被误诊为急腹症、急性心肌梗死或感染性休克。低血压和休克的原因包括：肿瘤坏死出血导致儿
29、茶酚胺释放骤停；大量释放儿茶酚胺引起严重心律失常或心功能不全导致心输出量锐减；肿瘤主要分泌肾上腺素兴奋 受体，促使周围血管扩张；大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外溢，血容量减少，血压降低。（3）代谢紊乱：基础代谢升高：肾上腺素可作用于中枢交感神经和交感神经控制下的全身代谢过程，机体耗氧量增加。（4）糖代谢紊乱：肾上腺素加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，导致血糖升高和糖耐量降低。（5）脂肪代谢紊乱：分解加速，皮下脂肪减少而消瘦。（6）电解质代谢紊乱：血钾偏低，发作时偏高。2、定性诊断：（1）尿儿茶酚胺测定：24 小时尿肾上腺素排泄量少于 150g，去甲肾上腺素小于50g
30、。发作期超过正常值 2 倍以上有诊断价值，非发作期可正常。其代谢产物甲氧基去甲10肾上腺素、甲氧基肾上腺素和香草扁桃酸正常值分别为 1.0mg/24h、1.3mg/24h 和 7mg/24h,嗜铬细胞瘤患者明显升高。（2）血儿茶酚胺测定：反映瞬间的血浆浓度，对于阵发性发作时和激发实验血压升高时，有很高的诊断价值。3、药物试验：（1）激发试验：适用于血压不高于 22.6/14.6kPa(170/110mmHg)非发作期间。此试验有一定危险性而需慎重考虑。静脉滴注磷酸组胺，也可用胰高血糖素或酪胺，如血压升高8/5kPa 以上为阳性。（2）阻滞试验：适用于血压 227/14.7kPa(170/110
31、mmHg)以上或发作期病人。用苄胺唑林静脉注射，35 分钟内血压下降 4.7/3.3kPa(35/25mmHg)者为阳性。4、定位诊断：B 超和 CT 扫描对诊断极有帮助，应该列为首选方法。临床怀疑嗜铬细胞瘤的肾上腺内未发现包块者，应该注意肾周、腹膜后主动脉旁、髂血管周围和盆腔、膀胱等。MRI 对肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊断优于 B 超和 CT。同位素间位碘苄胍能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤组织摄取，用它行显像技术，对嗜铬细胞瘤可以同时行定性和定位诊断，还有助于诊断肾上腺外的嗜铬细胞瘤。5、鉴别诊断： （1）原发性高血压：不稳定型高血压时血压波动大，有头痛、出汗、心悸、心动过速等表现与嗜铬细胞瘤相似，
32、但血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定正常，药物实验均阴性，对降压药有效果；嗜铬细胞瘤除上述检查异常外，糖耐量降低、基础代谢率升高、体重下降，对降压药治疗无明显效果。（2）肾上腺素能亢进综合征：有高血压、代谢亢进表现，血、尿儿茶酚胺测定升高，但可乐宁试验可使血压下降和血、尿儿茶酚胺下降，但嗜铬细胞瘤则对可乐宁无任何反应。（3）甲状腺功能亢进症：血压升高和代谢亢进表现和嗜铬细胞瘤类似，但血压升高程度不及嗜铬细胞瘤，并以收缩压升高为主，测定血清蛋白结合碘和甲状腺吸碘试验可鉴别诊断。（4）更年期综合征：有高血压、面部潮红表现，但血、尿儿茶酚胺测定正常。（5）神经母细胞瘤：有类似嗜铬细胞瘤的高血压、代谢升高表
33、现，血、尿儿茶酚胺升高。但影像学检查阴性。11（6）糖尿病：嗜铬细胞瘤可出现糖代谢异常，但往往高血压和代谢亢进表现不明显，血、尿儿茶酚胺测定正常。（7）假性嗜铬细胞瘤：颅内占位、肾上腺髓质受周围组织压迫出现嗜铬细胞瘤表现，但血、尿儿茶酚胺仅轻度升高，影像学检查可资鉴别。（三）治疗1、手术治疗：是最有效的治疗手段，凡是有条件进行手术切除的嗜铬细胞瘤都应该采取积极态度，不应贻误时机。（1）手术前准备：控制血压至正常和心率至 90 次/分钟以下，用 肾上腺素能阻滞剂治疗 10 天以上，红细胞压积小于 45%。如用苯苄胺 3040mg/d，加用心得安降低心率，防止手术中出现心动过速和心率紊乱。术前 3
34、 天每天输血、输白蛋白和电解质葡萄糖溶液扩容。（2）手术中密切观察血压和心率，收缩压高于 26.7kPa(200mmHg)时,应行降压治疗，静脉滴注酚妥拉明和用定量输液泵。切除肿瘤后注意血压降低，可酌用去甲肾上腺素。（3）手术后关注血压和心肺功能，长期随访。2、内科治疗：不能进行手术或发生转移的患者，应长期口服苯苄胺和心得安。阵发性发作时可用静脉滴注酚妥拉明。恶性嗜铬细胞瘤对放疗和化疗不敏感，一般采用131I-间位碘苄甲胍治疗。3、预后：与年龄、良恶性和家族史有关。良性肿瘤切除后多数病人血压降至正常，血浆和尿儿茶酚胺经过数天或一月内仍较高，5 年生存率为 96%。恶性肿瘤应力争早期手术，一旦复
35、发再行手术，5 年生存率为 44%。 第二节第二节 肾脏肿瘤肾脏肿瘤肾脏肿瘤在泌尿外科肿瘤中发病率占第二位，仅次于膀胱肿瘤，占全部肿瘤的23%。发病率死亡率有明显国家差异，欧美国家明显高于亚洲国家。分成良性和恶性肿瘤两类，绝大多数为恶性。恶性肿瘤主要有肾细胞癌、肾母细胞瘤、肾盂癌等。良性肿瘤主要有血管平滑肌脂肪瘤、腺瘤、血管瘤、脂肪瘤等。本章重点讨论肾细胞癌、肾母细胞瘤、肾盂肿瘤和血管平滑肌脂肪瘤。一、肾细胞癌肾细胞癌（简称肾癌）是最常见的肾脏肿瘤，占肾脏肿瘤的 80%。男性多于女性男女发病率比例为约 35：1，见于 4070 岁。发病率在升高，但死亡率在降低。12（一）概况1、病理学：可发生
36、于肾实质的任何部位，结节状或分叶状，大小不一，质硬，切面呈黄色，多为实性，有时灰白色类似肉瘤，少数为多囊性，囊内有透明液体，可见有坏死和出血。肾细胞癌起源于肾近曲小管。病理类型主要分两种。透明细胞癌，细胞体积较大，边缘清楚，核小而深染，由于胞浆内富含脂质、胆固醇，显示胞浆多而透明。此型细胞分化较好，恶性程度低。颗粒细胞癌，细胞体积小，胞浆少，核大而色深，胞浆富含线粒体而呈颗粒状。此型细胞分化较低，恶性程度高。临床上多见混合型。除了以上两种类型外，还有间变性癌细胞和未分化癌。2、分期：常用的为 Robson 分期和 TNM 分期法。（1）Robson 分期：Robson 分期见表 31-1期：肿
37、瘤局限于肾包膜内；期：肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内(包括肾上腺)；期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无肾周脂肪、下腔静脉受累；期：邻近器官(不包括肾上腺)侵犯或远处转移。（2）TNM 分期TNM 分期法见表 31-2T0：无原发肿瘤； T1：肿瘤直径小于 7cm 而局限于肾内；T2：肿瘤直径大于 7cm 而局限于肾内；T3：肿瘤侵犯肾静脉或肾上腺或肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内； T3a：肿瘤侵犯肾上腺或肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内； T3b：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉；T3c：肿瘤侵犯横隔以上下腔静脉；T4c：肿瘤侵犯超过肾周筋膜；N0：无淋巴转移；N1：单个区域淋巴结转移，
38、直径小于 2cm；N21：一个以上区域淋巴结转移；13M0：无远处转移；M1：远处转移。（二）诊断和鉴别诊断：1、症状和体征：（1）血尿：突然发作无痛性肉眼血尿，可见血条。有时只见有镜下血尿。（2）腰痛：多数为钝痛，是因为肿瘤充胀肾包膜引起。当血块多而引起输尿管梗阻可导致绞痛。（3）肿块：肾肿瘤较大时可经过腹部扪及包块。能触及包块往往属于晚期。（4）肾外表现：约 1/3 的病人出现，有可能是最早或唯一的表现。发热：常见，多为持续或间歇性低热，也有高热就诊而发现肾癌。认为是肿瘤坏死、出血或癌致热原所致。手术切除后发热消失。高血压：瘤体压迫肾血管、自身分泌肾素过多或不明升压物质或瘤体内动静脉瘘等是
39、可能的原因。精索静脉曲张：见于左侧，平卧不消失，这是由于肿瘤压迫精索内静脉或癌细胞栓塞肾静脉所致。血沉快：肾癌有发热和血沉快多预后不良。贫血：失血引起。红细胞增多：肾癌分泌红细胞生成素增多。肝功能异常，高钙血症，血癌胚抗原升高。2、影像学检查：近十年来肾癌诊断获得巨大进步和影像学的发展密切相关。（1）B 超检查：早期无症状的肾癌通过 B 超检查发现被称为偶发癌。病变呈实质均匀回声区，强度不等。应和肾囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别。（2）腹部平片和静脉尿路造影：可见环状钙化。肾盂、肾盏受压变形。和肾盂占位相鉴别。（3）CT：是诊断肾癌的重要方法，可以和肾囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸细胞瘤鉴别诊断
40、，并可对肾癌临床分期。（4）MRI：对肾静脉和下腔静脉血栓的诊断意义重大。（5）肾动脉造影：肾影增大、肾动脉增粗、局部血管增多、纹理紊乱，对巨大瘤体可行术前栓塞，不能手术者行做为姑息治疗而行动脉栓塞。3、鉴别诊断：多数肾占位是因为血尿、疼痛或其他原因就诊时被发现。因此需要和其他非肾癌性占位鉴别诊断。（1）肾囊肿：最常见需要鉴别的肾占位是肾囊肿，如果行 B 超检查已确立是肾囊肿14且病人无症状，不需要进一步检查。如果发现存在钙化、囊肿出血或诊断不明确，应该行CT 检查，必要时行 B 超引导下穿刺活检。有时通过 CT 检查鉴别肾脏占位的良性和恶性是困难的，当发现肾集合系统充盈缺损、病灶有钙化、病灶
41、和肾脏分界不清、肾周脂肪和邻近组织受侵犯、肾蒂周围淋巴结肿大和远处出现转移灶的都提示恶性肿瘤。（2）肾血管平滑肌脂肪瘤：典型脂肪成分在 CT 中显示负值可容易确立肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断，但含脂肪成分较少、瘤体较小或瘤内出血掩盖脂肪成分的肾血管平滑肌脂肪瘤易被误诊为肾癌，而含脂肪成分较多的肾癌易被误诊为血管平滑肌脂肪瘤，可行 CT薄层扫描，必要时做针吸细胞学检查。（3）肾脓肿：怀疑肾脓肿可结合感染症状体征、发现脓尿、血象高、细菌培养及脓肿穿刺检查等以诊断。（4）肾淋巴瘤：肾淋巴瘤在影像学上缺乏特点，多呈多发结节状或弥漫性浸润肾脏，肾脏外型增大，腹膜后淋巴结多已受累。（5）肾脏黄色肉芽肿：肾脏黄
42、色肉芽肿是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型，形态学上为局限性实质性结节状病变或弥漫性整个肾脏增大，内部结构紊乱，病人具有感染症状、肾区有痛性包块和尿中有白细胞可资鉴别。（6）肾盂癌、肾上腺占位、肾脏转移瘤等：应该结合病史、体征、实验室检查和 CT等影像学检查综合鉴别诊断。（三）治疗：尽量争取手术治疗。1、手术治疗：手术是肾癌的主要治疗手段。诊断确立且无远处转移，应该行肾癌根治术，这是当前有望治愈肾癌的唯一手段。切除范围包括肾周筋膜在内的同侧肾周脂肪、肾脏、肾上腺、肾周淋巴结、上段输尿管等。手术根据肿瘤情况采用经腹、经腰或胸腹联合切口，另外近来有报道经腹腔镜肾癌根治术治疗早期肾癌已有数百例
43、并显示长期结果和开放手术相似。区域淋巴结清扫是否改善预后尚有争论，但多数作者均强调常规区域性淋巴结切除在治疗上的积极意义。当肿瘤较小没有浸润肾包膜且临床上没有发现增大的区域淋巴结或属于综合治疗中的姑息性肾癌肾切除术时是不做淋巴结切除的相对条件。肾癌肾切除不应常规行同侧肾上腺切除术，但当属于有转移病例的肾癌肾切除、证实有肾上腺转移的病例、肾上极肿瘤侵犯包膜或与肾上腺密切粘连以及肾上极肿瘤巨大而压迫或推移肾上腺者应该做同侧肾上腺切除术。肾静脉或下腔静脉中有癌栓尽可能在直视下取出癌栓。肝静脉平面以下的肾静脉和下腔静脉癌栓但没有局部或远处转移的病人手术后的预后和临床期（T2）接15受根治术后相似。孤立
44、肾肾癌或双侧肾癌可行肾部分切除术或肿瘤剜出术。即使单个不大于 4cm 的肾癌且对侧肾脏正常的病人据报道采用肾部分切除术的随访结果和肾癌根治术相似。一个重要的原则是手术后剩余的肾组织其功能能够维持机体的生存，否则应行全肾切除，以后做透析治疗。手术中发现临近器官、组织有癌浸润的常见部位是腔静脉、肾上腺、肝、脾、胰、结肠、腰大肌等，局限于局部的癌浸润，在可能情况下肾癌切除的同时可一并切除，同时采用综合治疗如生物治疗、化疗等。如果已有全身转移，则根据情况做姑息性切除再行辅助治疗。2、 动脉栓塞术术前行肾动脉栓塞是否有助于手术和减少术中出血尚无定论，故只限于肿瘤很大、术中早期难以分离到达肾动脉的病人。晚
45、期肾癌无法施行肾癌根治术者可行肾动脉栓塞，造成肿瘤缺血坏死，一方面抑制肿瘤的增大，另一方面可刺激机体的免疫反应。另外可用于肾癌较大出血的栓塞止血。3、生物治疗目前已证明肾癌对免疫治疗的反应较好，部分病例可达到完全有效。常用的免疫治疗方法有白细胞介素-2、 干扰素。免疫治疗主要用于肾癌的综合治疗中，包括肾癌切除术后的免疫辅助治疗、晚期或广泛转移肾癌姑息手术后的免疫治疗、复发肾癌手术不能彻底切除的免疫治疗和不能手术的晚期广泛转移的免疫治疗。如有条件尽可能的切除病灶，更能发挥免疫治疗的作用。4、化疗肾癌对化疗的敏感性低，全身化疗毒性较大且效果不理想，但和生物治疗联合应用有一定疗效。最近有报道采用多药
46、联合化疗取得了一定效果。肾动脉造影时可做动脉灌注化疗。5、放疗肾癌对放疗不敏感，可用于晚期转移患者，但疗效不肯定。如可用于骨转移灶的止痛、肾癌局部病灶的放射治疗。6、预后肿瘤分期是最影响病人预后的因素。T1 期病人术后 5 年生存率为 88100%，T2 和16T3a 期为 60%，T3b 期病人预后明显恶化，5 年生存率为 1520%。病人已有转移则 5 年生存率仅为 020%。二、肾母细胞瘤肾母细胞瘤是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤，又称为 Wilms 瘤，此外常用的名称尚有肾胚胎瘤。占小儿恶性实体瘤的 8%，发病高峰年龄在 6 月3 岁之间，75%的病例见于5 岁内，90%见于 7 岁内，
47、罕见于成人和新生儿，发病数在男女间和左右侧间无显著差别，约 35%为双侧病变。（一）概况1、病理学可发生于肾实质的任何部位，有纤维性假膜。瘤体剖面呈灰白色鱼肉状，常有出血和坏死及囊状结构。瘤体在肾实质内生长，压迫肾组织使集合系统变形，肾组织萎缩。少数侵入肾盂、输尿管而引起血尿和梗阻。早期可发生血路转移到达肺、肝、脑等器官，1045%的病人已有肾静脉和下腔静脉癌栓，其次常见为淋巴转移。显微镜下见肿瘤由胚芽、间质和上皮等三种成分构成。胚芽成分为成巢状分布的幼稚细胞，胞浆中等量，核圆或卵圆形，核仁不明显，染色质深染并可见核分裂。有些上皮细胞形成发育不全的肾下球和小管。肿瘤绝大部分为间质组织，瘤组织内
48、可含有上皮组织、结缔组织、肌肉组织、骨骼组织和神经组织等。2、临床分期： 美国肾母细胞瘤研究组的之临床分期如下：期：可完整切除的局限于肾内的肿瘤，术前或术中无瘤组织外溢，切除边缘无肿瘤残存。期：肿瘤扩散到肾周脂肪，肾外血管内有瘤栓或被肿瘤浸润，手术后无明显肿瘤残留。期：腹部有非血源性肿瘤残存；肿瘤侵犯肾门或主动脉旁淋巴结；腹腔内有广泛肿瘤污染；腹膜有肿瘤种植；肿瘤不能完全切除或切除边缘有肿瘤残存；期：肿瘤经血路广泛扩散；期：双侧肾母细胞瘤病例。（二）诊断和鉴别诊断1、临床表现（1）腹部肿块：是最常见的临床表现，在小儿发现腹部肿块应该高度怀疑此病。常在家长给小儿洗澡时发现，肿物位于上腹季肋部一侧
49、，表面光滑，质地坚硬，边缘清楚，活动度差。17（2）腹痛：一般是轻度钝痛，肿瘤内出血或血尿血块堵塞可引起肾绞痛。（3）血尿：因为肿瘤侵犯肾盂引起，为晚期表现，约占 1/3 病人。（4）压迫症状：下腔静脉受压导致腹水、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。肾脏受压出现高血压等。（5）全身症状：乏力、发热、食欲减退、消瘦、贫血等。2、影像学检查（1）静脉肾盂造影：腹部不宜加压，应采用大剂量静脉造影，常见肾盂、肾盏和输尿管移位、变形、缺损和肾盂积水。患肾不显影表明该肾已经发生严重损害。（2）肾动脉造影：显示肿瘤血管形态和分布的不规则。（3）B 超检查：无损伤性常规检查。（4）CT 检查：表现和肾癌相似，可以对病
50、人进行分期。3、针刺活检因肿瘤巨大而认为手术切除风险太大，因此计划术前行化疗或放疗的病人可常规行穿刺活检。4、诊断要求通过上述临床表现和影像学检查帮助确定诊断，诊断的要求如下：（1）证实肿瘤来自肾而非肾上腺或肝脏；（2）估计手术切除肿瘤的可能性，有无肾外静脉受侵和肿瘤局部浸润情况；（3）有无转移瘤和双侧病变。5、鉴别诊断：（1）神经母细胞瘤：多数在 3 岁以下的小儿中发现，恶性程度很高，可早期出现血路转移。静脉肾盂造影显示为肿瘤压迫排挤肾脏，而肾母细胞瘤则主要引起肾盂肾盏变形；神经母细胞瘤有钙化点，尿中香草杏仁酸值高，而肾母细胞瘤钙化少，尿中香草杏仁酸值正常。（2）巨大肾积水：肾积水往往有囊性
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