临床科室医院感染管理质量考核评分标准.doc

1、临床科室医院感染管理质量考核评分标准科室： 时间： 得分： 项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分制度建设10分1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1消毒效果检测报告整洁、齐全2.2定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.3医院感染手册完成情况5分未建档不得分，缺一项扣1分未完成扣3分无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规

2、程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌

3、9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品放入无菌柜内20分实地查看一项不合要求扣2分标准防护与手卫生10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，洗手法正确4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次不合格扣1分消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日空气消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符

4、合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌水每日更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌水每日更换8.雾化器螺纹管一人一用，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用

5、，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录一项不合要求扣1分抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，3.医院感染发病率8 %（依科室酌情）4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格扣2分消毒效果检测10分各项检测达标：1.空气监测2.物体表面监测3.医务人员手监测4.使用中消毒剂监测5.紫外线灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格扣扣1分医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范3.登记本记录规范，无漏项、代签字等4.各垃圾桶加盖、清洁5.生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看一项不合要求扣1分