医院护理、安全管理质量控制标准.doc

1、医院护理、安全管理质量控制标准项目标分工 作 标 准考核方法评分标准工 作 重 点201.科室有与护理部目标相匹配的年护理管理目标并知晓，有年工作计划、季护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。2.护理查房、护理病例讨论每两月1次、业务学习、护理安全隐患分析每月1次；理论考试、操作考核每月1次，对成绩不合格者进行再培训与考核，有记录；晨会提问每周2次；应急预案演练每季度1次（其中患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理及专科意外事件等每年至少全覆盖1次）；每周跟随主任查房1次；对疑难护理问题组织护理会诊，会诊人员资质符合要求，注重解决患者实际问题。3.护士长会

2、议24小时内传达，有晨会记录，护士长会议、护患沟通会、与行政职能部门沟通会记录，重点突出，有落实。4.护理质量管理手册书写规范、真实，按时完成（每月3日以前）。5.科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案，绩效考核公平公正，评价方法科学可行，充分征求护理人员意见，全员知晓，能够激励护士，科室经济成本有效控制。6.科室有优质护理服务规划、目标、实施方案及考评激励机制；有根据专业特点细化的优质护理服务措施；定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。7.沟通协调、指挥、处理各种问题有效，及时发现科室隐患、纠纷苗头及时解决。8

3、.根据护理部安排，参与管理者的培训，提升管理水平；参与院级质控及夜查房，能够发现问题，指导护士工作，记录真实。9.护士长五查房有记录。每天评估科室重点患者，掌握本科室病人情况，对危重、疑难、大手术病人、围手术期患者等，有发现问题及指导能力，并结合动态弹性调配护士。1.查看文件资料2.访谈护士长3.现场查看计划落实情况1.护理管理目标不明确、不知晓扣2分。2.无计划或未落实扣2分，落实效果不到位扣2分。3.手册推迟一天上交扣1分，一处不符合要求扣1分。4. 绩效护理人员不满意的1人次扣2分。5.不参与管理者培训扣2分6.夜查房发现问题按相应质控标准反馈，不真实反馈扣2分。7.其它一处不符合要求扣

4、1分。护理 培 训30科室培训：1.依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为。2.科室各项护理规范、护理常规、制度、标准、流程等清晰简洁、及时修订更新，方便护士学习，指导护士工作。3.各种培训有计划、有分层，有考核。培训内容以专科及新技术为主，对护理管理制度、护理核心制度、修订后的制度、专科知识、工作流程、危重患者护理理论和技术操作、安全警示教育、应急预案、职业防护及医疗保健服务等进行培训或演练。4.培训落实有记录，有分析及整改，体现持续改进。5.在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考试、考核合格率达100%。1.查看文件资料2.

5、现场询问相关人员3.现场查看制度、培训落实情况1.制度与流程未及时更新，不方便临床应用扣2分。2.护理行为、护士礼仪行为不符合要求，1处1人次扣5分。3.培训未定期检查、评价、分析、反馈扣2分。4. 无护理人员成长档案扣2分，记录不及时扣1分5.不知晓制度、资质审核及相关规定，扣1分。6.培训无计划、计划未落实、落实效果不到位分别扣2分。7.其它一处不符合扣1分。护士资质管理：1.护士依法执业，持证上岗，落实准入管理；2.依据“责任制整体护理及护士岗位管理实施细则”落实各层级护理人员资质审核，护士层级与个人技术能力相符；3.有统一管理的护理人员成长档案；特殊岗位（至少包括急诊、手术室、ICU、

6、新生儿、血液净化、肿瘤、消毒供应等）护士需通过资质准入方可独立执业；4.护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），专人负责实施，考核合格后方可上岗。分层级培训：1.有新入科及各级护理人员培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。2.严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录。3.严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。专科护士培训：1.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有适合科室发展的专科护理人员培训方案和培养计

7、划，并严格落实，对培训效果有考核记录。2. 对已经取得专科护士资质的人员有再培训（包括培训周期、时间、内容）与考核的机制并落实。护理管理50病房环境管理：1.病房环境舒适、安静、安全、整洁、有序，温湿度适宜。2.治疗室、护士站、办公室、值班室、仓库等物品按标准要求分类放置，管理有序。3.水炉间、卫生间无死角，无异味，分工合理，责任明确。 1.现场查看环境2.查看标识3.访谈各级护理管理者4.访谈患者5.访谈护理人员6.现场查看落实情况1.环境一处不符合要求扣1分。2.岗位设置及岗位职责不明确扣2分。3.患者对护理服务不满意1次扣5分。满意度不达标，每下降一个百分点扣5分，连续不达标双倍扣分。4

8、.记录与安全措施落实不到位的一处扣2分。5.制度不掌握扣2分；不良事件推迟一天上报扣1分，没组织讨论分析扣5分，隐瞒不报扣10分。6.护理质控原因分析不到位、措施落实有效性差、未使用管理手段或无数据分析的各扣2分。7.工作日志、病区护理动态不按要求上报及上报错误一次扣1分。8.未落实带教任务扣2分。9.其它一处不符合要求扣1分。岗位管理：1.岗位设置明确，病人与护士能级对应，实施优质整体护理服务，医护和谐，护士业务能力适应医疗专科发展需要。2.科室对出院患者发放意见调查表，每月汇总。回收率80%；住院患者满意度96%。3.各岗位护士分工清楚，职责明确，落实各岗位质量考核标准，各岗位之间无缝衔接

9、，护士团结。安全管理：1.护理不良事件、压疮、危重患者管理等按制度落实，包括上报的及时性、措施的有效性、根因分析、整改措施、持续改进等。掌握修订的护理制度或完善的工作流程并落实。2.科室每周进行一次安全自查，检查所有设施、设备等方面的安全隐患，及时通知有关部门维修并记录。排班与人力资源：1.科室有弹性人力资源调配实施方案；2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配；3.按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要；4.排班体现连续性、弹性，尽量减少交接班次数；5.有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进。质量控制：1.相关人员知晓管理目标

10、及护理质量管理标准。按照各相关护理质量管理标准对科室护理管理目标的执行有定期检查、评价、分析、反馈记录。对职能科室反馈问题有分析整改，持续改进有成效。2.各种护理记录按照“护理文书书写规范”规范执行，记录准确、及时、客观、真实、动态连贯、无涂改，签字清楚。每周质控核对医嘱1次。3.有临床路径与单病种护理质量控制制度和流程，有可追溯机制。4.工作日志、病区护理动态上报及时、准确。5.对不达标的项目、上月质控薄弱环节，进行重点分析，运用科学的质量管理方法，使科室工作质量持续改进见成效。临床教学：1.教学有计划、讲课有安排，有讲稿。2.讲课、教学质量检查每周1次。晨会提问每周1-2次有记录，教学查房每月1次（实习1周的科室例外）。3.各项操作均由带教老师指导，严格执行操作规程。4.临床教学记录中有入科介绍、出科总结、讲课记录、护理查房记录及护理部开会记录。5.理论考试有卷子、操作考核有记录，真实填写学生成绩考核表，1周内送交护理部。