金华市区基本医疗保险 .doc

金华市区基本医疗保险定 点 医 疗 机 构 申 请 书申请单位 申请时间 金 华 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 制单位名称 机构代码 法人代表 所 有 制 形 式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 执业许可证号 总人数 高级职称中 级职 称初 级职 称医 生 护 士 医技人员 其他人员 卫 生技 术人 员构 成合 计 科 室 设 置 和医 疗 设 备情 况申请内容（申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日社区卫生服务中心意见（印 章）年 月 日卫 生 行 政 部门 意 见（印 章）年 月 日区 人 力 社 保局 意 见（印 章）年 月 日市 人 力 社 保局 审 查 意 见（印 章）年 月 日注：1.申请内容填写个帐、门诊统筹、住院等医保定点权限。2.申报办法中规定需社区卫生服务中心意见、卫 生 行 政 部 门 意见 、区人力社保局意见的，按规定填写;未规定的，不需填写。